作者：李果
术中气管导管脱出1例
气管导管是全麻手术及术后恢复期维持气道通畅、保障氧合的“生命通道”，对于咽喉部手术，耳鼻喉科与麻醉科“共享气道”，外科操作与麻醉气道管理相互干扰，此类手术对患者而言，术后气道敏感性高，术中导管移位或脱出风险显著增加。据统计，围术期气管导管脱出发生率约为0.8%~2.3%，一旦发生，可能迅速引发低氧血症、喉痉挛，甚至呼吸衰竭等，致死率可达0.5%[1]。本文报道1例肥胖患者扁桃体切除术中因外科医生反复放置、调整开口器致气管导管脱出的麻醉处理，旨在强调预防、早期识别脱管和规范处理此类事件的策略。
临床资料
一、一般资料
患者，女性，29岁，身高170cm,体重110kg，BMI:38.06kg/㎡，以“咽痛发热反复发作15年，加重4天（d）”为主诉来院。患者15年前无诱因出现咽痛发热，伴咳嗽，当地医院诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，经抗感染治疗后好转。此后症状反复发作，间断自行口服药物（具体不详）。2月前症状再次加重，出现吞咽不畅、咽痛发热，伴睡眠时打鼾加重4d，3d天前体温恢复正常。为进一步诊治就诊我院，门诊以“慢性扁桃体炎”收治入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；左氧氟沙星过敏，否认食物及其他药物过敏，否认手术、外伤史；按当地防疫部门要求预防接种，否认家族性遗传病史，否认冶游史。
二、检查
电子鼻咽喉镜示：鼻咽部黏膜光滑伴淋巴组织增生，咽腔有粘性分泌物，扁桃体肥大，隐窝可见脓栓，会厌正常，双侧声带光滑充血稍肿。白介素-6 （IL）12.91pg/ml↑，心电图示窦性心律，正常心电图。胸部X线未见明显异常。肝肾功能电解质均正常。结合病史、症状及检查结果，确诊为“慢性扁桃体炎”。
三、诊断
慢性扁桃体炎
四、治疗
1.麻醉诱导
患者术前严格禁食禁饮。入室建立静脉通路，监测生命体征：BP 129/77mmHg，HR 88次/分，SPO2 98%，BIS 98，预充给氧后采用保留自主呼吸的慢诱导方式，分步静脉给药：依托咪酯4mg、丙泊酚160mg(分次)、羟考酮6mg、利多卡因40mg、罗库溴铵60mg，待患者意识消失后面罩辅助通气，5min后顺利插入7.0，深度距门齿23cm，听诊双肺呼吸音清晰。胶布妥善固定气管导管后接麻醉机行机械通气，呼吸回路固定于患者胸壁。超声引导下行右侧桡动脉穿刺置管测压，术中血压维持在110~136/58~82mmHg。设置潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率12~14次/min、维持呼气末二氧化碳（ETCO2）35~45 mmHg，BIS在40~60。
2.麻醉维持
术中持续泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）,氯胺酮0.1mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h、右美托咪定0.2~0.4μg/（kg·h），吸入七氟醚1.5%~3%维持，根据手术刺激强度、血流动力学变化及BIS调节药物泵注速度，维持适宜麻醉深度。
3.麻醉手术
麻醉满意后，行全麻下扁桃体切除+鼻咽病损切除术。加深麻醉同时静脉给予帕瑞昔布钠 40mg、罗库溴铵20mg。手术开始放置开口器，30min后外科医生取出并重新调整开口器位置，此时患者稍有脚动，遂加深麻醉（丙泊酚30mg,罗库15mg, 瑞芬太尼60ug，调整药物泵注速度及吸入药物浓度）。术中多次取出并调整开口器位置，手术进行1h10min，再次放开口器时，监测显示ETCO2波形异常，SPO2 98%并出现进行性下降，立即手控呼吸囊感气道阻力大，呼叫上级医生。外科医生将患者头部后仰发现导管尖端距门齿约15cm，判断为气管导管脱出，立即嘱外科医生停止操作，揭开无菌单，SPO2持续下降，遂拔出导管并面罩加压给氧，SPO2上升至88%~90% ，二线麻醉医生到场后迅速清理口腔血液，静脉追加罗库溴铵20mg，持续面罩正压通气，重新插入新的7.0。整个处理过程约2min，期间SPO2最低至36%，患者口唇发绀。重新插管后SpO2迅速回升，口唇转红润，给予地塞米松10mg，复查血气分析（见表1），吸入100%纯氧SPO2 92%，气管内吸出少量血性液体，反复多次盐水冲洗吸引后，吸入氧浓度60%，SPO2维持在 98%~100%。手术历时2h7min，入量 1800ml，出血20ml，尿量 200ml。术毕带气管导管返麻醉恢复室（PACU）。
五、治疗结果、随访及转归
术后患者带气管导管返PACU，15分钟（min）后拔出气管导管，继续观察30min，自述无不适，Aldrete评分10分送返病房。术后第1d随访：不吸氧状态下，SPO2 96%~97%、BP 136/76mmHg、HR 78次/分，神志清，精神可，诉咽痛及异物感，余无特殊。术后第4d顺利出院。
气管插管是全麻手术中常用的气道管理方式，也是维持气道通畅最可靠的手段。气道安全直接关系到患者的生命安危，可谓“无气道，无麻醉”[2]。在扁桃体切除术这类“共享气道”手术中，外科与麻醉操作相互影响，对麻醉医生气道管理要求更高，术中必须维持足够的麻醉深度与氧合水平，并警惕因手术器械（如开口器、支撑喉镜等）操作引起导管移位、甚至脱出。
本例患者为重度肥胖（BMI 38.06kg/m2），本身存在肺顺应性下降、气道阻力增高及气道反应性增强等风险[3]。研究表明，肥胖是围术期气道并发症的独立危险因素，其功能残气量减少，氧储备差，一旦发生导管脱出等气道事件，低氧血症进展更为迅速[4]。此例患者尽管所选导管型号与插入深度（23cm）复合常规标准，但对于肥胖及此类手术患者，开口器金属压板对口咽部组织的推挤，开口器柄部对麻醉回路的牵动，均可能使导管移位，以至脱出。一项关于耳鼻喉手术中气道并发症指出，外科器械操作是导致导管意外移位或脱出的主要原因之一。此外，导管固定偏浅、回路张力过高，以及团队沟通不足，均为导管脱出的隐患。
对于此类手术，须维持平稳的麻醉，合适的麻醉深度，避免麻醉忽深忽浅以及术中发生呛咳及体动等。导管应固定牢固，固定在一侧口角，以免流出的口腔分泌物将胶布浸湿，致使气管导管松脱。本例手术中出现呼气末二氧化碳波形异常、SpO2下降时首先考虑到了气管导管有无脱出再迅速手控呼吸囊感觉到气道压力的异常这对于及早发现导管位置异常、提高抢救成功率甚为关键。此患者SpO2曾降至36%，由于发现及时迅速处理并重新气管插管使其迅速回升，未造成并发症和后遗症。
本例的经验与教训：(1)加强外科医师与麻醉医生的沟通如调整患者头位或放置、调整开口器前，应主动告知麻醉医生，共同关注导管位置；(2)口内手术操作时应特别注意对气管导管的保护，防止因放置或取出开口器时将气管导管带出，手术操作时防止手术器械钳夹气管导管；(3)建议口咽部手术将导管深度比常规加深1~2cm，选择合适型号的加强型气管导管。固定回路需留有一定的弹性余量，避免因头颈移位牵动导管。对于存在风险因素的患者，避免导管受压扭折；(4)加强术中麻醉监测，维持合适麻醉深度。本例中ETCO2波形改变、SpO2下降为早期识别提供了关键警报。麻醉医生应持续关注气道压、ETCO2波形等变化，尤其在外科医生操作期间。ETCO2监测是发现导管脱出、回路断开等突发事件最灵敏的指标之一[5]；(5)提升应急能力，一旦发生导管脱出，应立即启动困难气道应急预案：停止手术、呼叫帮助，拔管给氧、清理气道并尽快重新插管，麻醉医生必须掌握快速判断与处理能力。
本例再次警示我们，在“共享气道”手术中，麻醉与外科团队须密切配合，将气道安全置于首位。做到早期诊断并及时采取有效治疗措施，对改善患者临床预后有重要意义。
参考文献
[1]车国卫,吴齐飞,邱源,等.多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018(07):545-549.
[2] Šklebar I,Habek D,Berić S,et.al.AIRWAY MANAGEMENT GUIDELINES IN OBSTETRICS.Acta Clin Croat.2023 Apr;62(Suppl1):85-90.
[3]周泽恺，刘宝胤，聂云韬,等.肥胖对肺功能影响的研究进展.中华肥胖与代谢病电子杂志，2024，10(01):58-65.
[4]李梦伊,罗樱樱,张鹏,等.国家卫生健康委员会《肥胖症诊疗指南（2024年版）》解读[J]. 中华医学杂志,2025,105(18):1387-1391.
[5]Cook TM,Woodall N,Frerk C;Fourth National Audit Project.Major complications of airway management in the UK:results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1:anaesthesia.Br J Anaesth.2011 May;106(5):617-31.
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