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“药刚推完，人就不行了！”
某医院呼吸内科病房里，81 岁的张奶奶因肺部感染、急性左心衰竭入院，医嘱予150mg 胺碘酮静脉推注，要求 10 分钟内完成。
责任护士小李推药 1 分钟后，接到另一患者紧急呼叫，随手把注射器交给同事小王，没说一句用药细节。
小王5 分钟就推完了药液，刚拔针，张奶奶就口唇发紫、面色苍白，心搏骤停，最终抢救无效死亡。
这起悲剧不是 “药物过敏”，也不是 “病情突变”，而是一连串给药失误的必然结果。
每一位医护都该警醒：高危药品给药，差一秒都可能致命，这 3 条生死线谁都不能踩！
惊魂5分钟：
一场本可避免的给药悲剧
这起死亡事件的发生，没有复杂的意外，全是可预见的疏忽：
患者情况：81 岁高龄，有肺部感染、急性左心衰竭基础病，心功能本就脆弱，对药物耐受性极差；
致命转折：小李推药 1 分钟后离岗，交接时未说明 “10 分钟推注” 的核心要求，也没提患者基础病史；小王接手后未核对药名、未询问给药细节，误以为是常规快速推注，5 分钟就推完了全部药液；
悲剧结果：推注完毕 1 分钟，患者出现呼吸抑制、心搏骤停，虽立即心肺复苏，但因药物快速起效引发严重心律失常，最终抢救无效死亡。
给药不是 “交差”，每一滴药都连着生命；交接不是 “转手”，每一个细节都不能漏。
3 个致命疏忽：
比药物本身更危险的 “人为漏洞”
司法鉴定最终认定，这起事件是典型的护理过错导致，3 个核心疏忽缺一不可，每个科室都可能踩坑：
01
交接 “裸奔”：关键信息一字未提
小李离岗时，仅把注射器递给小王，没说药名、没讲推注时间（10 分钟）、没提患者基础病（急性左心衰）。
这种 “只交物、不交事” 的交接方式，相当于把患者的生命安全 “甩锅”，直接为后续失误埋下隐患。
02
核对缺失：拿起注射器就推药
小王接手时，既没核对医嘱单，也没询问药物名称和给药要求，甚至不知道这是需缓慢推注的高危药品。
《给药制度》明确要求 “三查八对”，而她连最基本的 “查药名、查用法” 都没做到，属于严重违规。
03
监测缺位：推药全程没看监护仪
胺碘酮对心脏有显著影响，推注期间需全程监测心率、血压，一旦出现心率骤降、心律失常需立即停药。
但两位护士推药时，都未关注患者监护仪数据，也没观察患者反应，直到患者猝死才发现异常，错失了唯一的抢救时机。
胺碘酮给药干货：
这 4 个规范谁都不能改
作为临床常用的抗心律失常高危药品，胺碘酮的给药规范是 “保命红线”，必须刻在心里：
推注速度：常规首剂 150mg 需稀释后，在 10-15 分钟内缓慢推注，绝对不能少于 10 分钟；心肺复苏时需弹丸式注射（300mg 或 5mg/kg），但需在医生指导下进行；
剂量要求：成人首剂不建议低于 150mg，若担心副作用，可延长给药时间（如 15 分钟），但不能随意减少剂量；
监测要求：推注期间必须监测心率、血压、血氧饱和度，若出现心率＜60 次 / 分、血压＜90/60mmHg，立即停药并报告医生；
禁忌人群：急性左心衰竭、低血压、严重肝肾功能不全患者需慎用，推注前需评估心功能。
高危药品的 “高”，不仅是风险高，更是规范要求高；每一条用药禁忌，都是用生命换来的教训。
整改铁规：从个人到科室，这 5 件事立即落实
这起悲剧给所有医院敲响警钟，想要杜绝同类事件，个人和科室需双管齐下：
01
个人层面：守住 3 个给药底线
不核对不给药：无论多忙，给药前必须核对医嘱单、药名、剂量、用法、患者信息，缺一不可；
不交接不离岗：涉及高危药品给药，交接时需说清 “药名、剂量、用法、患者病情、注意事项”，必要时书面记录；
不监测不推注：高危药品给药期间，全程守在患者身边，紧盯监护仪和患者反应，不做无关事。
02
科室层面：筑牢 2 道安全防线
开展高危药品专项培训：每月组织胺碘酮、多巴胺等高危药品的用法、禁忌、应急处理培训，考核不合格不得上岗；
落实给药双人核对制：高危药品静脉推注，需两名护士核对医嘱后共同执行，交接时需双人签字确认。
行业启示：给药安全，没有 “差不多” 只有 “百分百”
临床工作中，“忙” 从来不是违规的借口，“疏忽” 也不是免责的理由。这起悲剧告诉我们：
给药是护理核心职责，每一个步骤都要按规范来，没有 “灵活变通” 的空间；
高危药品管理，要做到 “人人懂、个个会、时时查”，不能让制度只挂在墙上；
医护之间的交接，是患者安全的 “接力棒”，既要交清楚，更要接明白。
互动话题：你遇到过给药交接的 “坑” 吗？
给药安全无小事，一次疏忽就可能让患者付出生命代价，让医护背负终身责任。这起案例的教训，值得每一位医护转发警醒。
你在临床中遇到过给药交接不规范的情况吗？你所在的科室有哪些高危药品管理妙招？欢迎在评论区分享你的经历和看法，让更多人守住给药安全的 “生命线”～
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图文来源：护理界
编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃
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