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病例分享

妊娠合并尿毒症剖宫产病例

资料来源：玉溪市人民医院

病例简介

患者，女性，38岁，体重65.5 kg，身高149 cm，慢性肾脏病5期11年，高血压病史10年，肾性骨病、甲状旁腺功能亢进6年余，2年前曾行甲状旁腺切除术；曾行左上肢人工动静脉内瘘栓塞再通术，术后服用“硫酸氢氯吡格雷”抗凝，入院前7d暂停服用(院内多学科会诊麻醉科意见)。因“停经36+6周。”入院，诊断为: 1、G3P1孕36+6周头位活胎；2、持续性枕横位；3、慢性肾脏病5期；4、慢性肾小球肾炎；5、肾性高血压；6、肾性贫血；7、肾性骨病。

近2月渐出现双下肢水肿，休息后稍缓解，偶感胸闷。患者自发现慢性肾病5期起，每周维持性3次血液透析净化治疗，期间浮肿时有时无，渐无尿，透析期间体重增加2.5 kg，孕期体重共增加8.6 kg。近期患者服用拉贝洛尔50 mgTid，监测血压波动在130~150/80~95 mmHg之间。入院肾功能: 尿素(Urea)12.1 mmmol/L，肌酐(CREA)605 μmol/L，尿酸(UA)346 μmol/L；血常规: 血红蛋白(HGB)85 g/L，红细胞比积(HCT) 0.26，血小板(PLT)正常；凝血功能异常；甲状旁腺激素1 ng/L。完善相关检查，于术前24 h行无肝素(院内多学科会诊麻醉科意见)透析治疗清除尿毒症毒素及多余水分。透析后复查肾功能示: Urea: 10 mmmol/L，CREA: 408 μmol/L；血常规: HGB: 85 g/L，HCT: 0.25，PLT: 102×10^9/L；凝血功能正常。完善相关辅助检查后予次日行子宫下段剖宫产术。

患者入手术室时，BP: 134/79 mmHg，HR: 99次/分，呼吸(RR): 25次/分，SpO2: 96%。患者凝血常规正常，无明显硬膜外麻醉禁忌症，选择腰2-腰3(L2-L3)间隙穿刺头侧置管4.0 cm，穿刺点无出血征象，穿刺置管顺利；予2%利多卡因16 mL+5%碳酸氢钠4 mL利碱液分次(3 mL、7 mL、5 mL)硬膜外给药，麻醉平面达T6。术中监测血压波动在123~140/73~100 mmHg，患者生命体征平稳，麻醉效果好。手术历时95 min，胎儿(重2800 g)取出后予缩宫素10 u静脉注射、10 u静脉滴注。患者子宫收缩欠佳，予宫体注射缩宫素10 u后无好转，卡贝缩宫素100 μg静脉输入后好转；术中见子宫下段切口血窦丰富，出血汹涌，缝合子宫切口及子宫动脉上行支结扎后血止。术中输液乳酸钠林格液1000 mL(实入600 mL)，术中失血1000 mL，无尿。

术后监测麻醉平面T8并拔除硬膜外导管(穿刺点未见出血征象)，术毕安返病房。术后诊断: 1、G3P2孕37周头位剖宫产一男活婴，成熟儿；2、持续性枕横位；3、产后出血；4、慢性肾脏病5期；5、慢性肾小球肾炎；6、肾性高血压；7、肾性贫血；8、肾性骨病；9、羊水III度粪染。

术后予预防感染、促进子宫收缩、适当补液、止血等对症支持治疗。复查肾功能示: CREA: 569 μmol/L，Urea: 13.6 mmol/L，UA: 381 μmol/L；纤维蛋白原(FBG)5.51 g/L，余未见异常；血常规: HGB: 77 g/L，PLT: 116×10^9/L，HCT: 0.23；甲状旁腺激素1 ng/L。

术后第2 d转入肾内科行无肝素(麻醉科和妇科意见)血液透析治疗，输血改善贫血处理；

术后第3 d，继续予无肝素(妇科意见)透析，予硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压；

术后第5 d继续予硫酸氢氯吡格雷片75 mg抗凝保护人工血管。

术后患者恢复良好，未发生硬膜外麻醉相关并发症，术后第9 d出院。

本例患者妊娠36+6w头位活胎慢性肾脏病5期(尿毒症期)且合并肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、电解质紊乱等诸多疾病。妊娠合并尿毒症行“剖宫产术”手术属于高危出血手术: 1、慢性肾功能衰竭患者凝血功能低下，加重患者出血风险；2、患者年龄38岁、肾性贫血、肾性高血压10年、体质量指数(BMI)29.5 kg/m^2、剖宫产分娩。此患者妊娠晚期且合并尿毒症等多种合并症，鉴于患者及胎儿的安全考虑，予完善术前准备: 1、入院前7 d暂停服用“硫酸氢氯吡格雷”；2、术前24 h行无肝素血液透析治疗避免患者处于低凝状态，减少术中、术后出血风险，降低椎管内麻醉硬膜外血肿风险。排除体内蓄积的代谢毒素，改善内环境状态，提高对手术的耐受性；3、术前每日监测凝血功能，控制血压稳定。术中患者子宫收缩欠佳、见子宫下段切口血窦丰富，印证了术前准备改善凝血功能的必要性。

该例患者妊娠晚期合并尿毒症等多种合并症行剖宫产手术，术中严格控制输液速度及输液总量，重点关注麻醉药物对患者肾功能的影响及胎儿的影响、出血量、患者凝血功能的变化、麻醉相关并发症。该患者麻醉的选择首要任务是要保证母亲和胎儿的安全。完善术前准备改善凝血功能、内环境，经复查凝血常规、血常规检查血小板未见异常，术前麻醉风险评估未见硬膜外麻醉绝对禁忌证。椎管内麻醉具有对母婴安全性高，麻醉平面较容易控制，对心肺肾功能差的患者影响小，对胎儿无呼吸抑制的特点，所以本例患者选择硬膜外麻醉。

行硬膜外麻醉穿刺时要求保证穿刺成功率，避免多次反复穿刺导致出血较多增加该患者硬膜外血肿的发生率。术中限制性液体输入(乳酸钠林格液600 mL)，术中出血1000 mL，药物处理后子宫收缩佳，术中止血可，未见活动性出血，考虑患者输血安全及目前生命体征平稳，暂时不予输血处理，术后结合血常规及患者病情再考虑是否输血。术后随访未出现硬膜外相关并发症。结合该患者围术期的处理，为保证母亲和胎儿安全，尿毒症患者行硬膜外麻醉是可行的。

新青年麻醉AI评述