在健康险领域，用户与保险公司面临着截然不同却又相互关联的痛点。对健康险用户而言，理赔慢、流程繁、审核严是长期以来的困扰。数据显示，传统健康险人工核赔平均时效需 3 - 5 个工作日，超过 60%的用户投诉与理赔体验相关。繁琐的单证提交、漫长的等待周期，极大地拉低了用户的保障体验。
而对于保险公司来说，风控难、欺诈多、效率低是制约业务发展的瓶颈。由于依赖人工审核，不仅运营成本高企，还面临着医疗欺诈识别难、风险管控精准度不足的挑战。健康险行业的理赔痛点，本质上是数据不通、技术滞后与服务模式僵化的集中体现。长期以来，医疗数据与保险数据割裂，保险公司难以快速核验理赔信息的真实性；人工核赔依赖经验判断，既无法应对海量案件的高效处理，也难以精准识别复杂的欺诈行为。
随着健康险市场规模逼近万亿大关，行业对高效、精准、便捷的理赔解决方案需求愈发迫切，AI 技术的规模化应用成为必然趋势。
众惠相互破局：数智化转型的关键布局
众惠财产相互保险社（以下简称“众惠相互”）顺应行业变革趋势，将数智化转型作为核心战略，持续加大科技投入，自主研发的“智惠赔”智能风控平台，成为其破解行业痛点的关键布局。
该平台跳出传统风控“事后审核”的单一模式，构建了“机器学习模型 + 智能规则引擎”的双轮驱动架构。通过对海量历史理赔数据的深度学习，精准识别不同案件的风险特征与模式规律，实现了理赔全流程的智能化决策。
实践成效：技术与服务的双重提升
这种技术创新直接转化为实实在在的服务成效。依托“智惠赔”平台打造的“数字核赔员”，已覆盖门诊、百万医疗、重疾、团体医疗等 83%的险种，全流程自动化率超 80%，自核率高达 70%，彻底改变了传统人工核赔的低效局面。
众惠相互 2025 年半年报数据显示，平台上半年累计处理赔付件数达 3.9 万件，最快理赔时效仅 31 秒，单证齐全案件 1 日结案率高达 99%，真正实现了“应赔尽赔、应赔快赔”的服务承诺。
对用户而言，技术革新带来的是体验的根本性提升。线上报案率攀升至 97.8%的背后，是繁琐流程的简化与服务便捷性的提升。用户无需再反复提交纸质单证，足不出户即可完成理赔申请与审核；31 秒的极速理赔、99%的当日结案率，则彻底终结了“理赔难等”的困扰，让保障真正触手可及。
对行业而言，“智惠赔”的创新价值更在于构建了“高效理赔 + 精准风控”的双重优势。通过智能算法精准识别欺诈风险与异常案件，既降低了保险公司的运营成本，也维护了保险基金的安全，为行业可持续发展筑牢防线。
行业认可：创新价值的有力印证
正是这种技术创新与实践成效的深度融合，让“智惠赔”智能风控平台获得了行业权威认可。近日，权威研究机构德本咨询发布报告，“智惠赔”凭借领先的技术架构与显著的应用价值，荣登“2025 保险 AI 应用 TOP30”榜单。这不仅是对众惠相互数智化能力的肯定，更印证了其解决方案对行业痛点的精准破解。
在 AI 重塑保险业的浪潮中，众惠相互的实践证明，技术创新的核心价值在于回归服务本质。“智惠赔”的成功并非单纯的技术堆砌，而是以用户需求为导向，用数智化手段破解行业核心痛点的必然结果。众惠相互以“智惠赔”为利刃，成功开辟出健康险行业发展的新路径，为行业树立了数智化转型的典范。
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