年龄，是否真的能成为意外险拒赔的正当理由？未告知与事故无直接关联的慢性病，是否构成拒赔的合法依据？
“我爸都72岁了，属于高风险人群，这8万手术费不能赔。”陈老先生的子女为父亲购买意外险时，本想为晚年生活多添一份保障，却未料到，当父亲在浴室滑倒、摔断股骨颈后，保险公司会以“年龄偏高”及“未告知高血压病史”为由，将理赔申请拒之门外。
今天，我们以陈老先生的实际案例，深入解析老年人意外险理赔的核心难点，并为您提供切实可行的法律应对策略，守护父母应得的保障。
案情简介
2023年大年初一的一个清晨，72岁的陈老先生在浴室洗漱，因地面刚拖过有水，脚一滑摔在瓷砖上，右侧臀部疼痛不已，随即送医检查，确诊为右侧股骨颈骨折，需立即手术，手术费、麻醉费、住院费、术后康复费等合计花费8万多元。
半年前，陈老先生的子女特意为父亲购买了一份10万元保额的老年人意外险，正是为了防范老人意外受伤的风险。
他们赶忙把病历、医疗费票据、诊断证明整理好，接下来向保险公司提交了理赔的申请，
可等了半个月，却收到了《拒赔通知书》，理由让一家人又气又懵：“经核查被保险人年龄超过70岁，属高风险年龄段；且投保时未如实告知高血压、轻度关节炎病史，影响我司承保决定，故不予赔付。”
陈老先生的子女反复解释：“我爸的高血压平时控制得很好，这次是地滑摔的，跟高血压没关系啊！买保险时也没人问过关节炎的事。”然而，保险公司方面始终反复强调“年龄超标”与“健康告知不全”的问题，几轮沟通下来，理赔进程陷入僵局。
看着病床上还在康复的父亲，再看看手里的8万医疗费单据，陷入了无助，后来经朋友推荐找到我，希望能弄明白“老年人年龄大就不能理赔吗？” “没说的慢性病真的影响理赔吗？”
何帆律师解读
接手陈老先生的案子后，我当即抓住核心争议点：保险公司以“年龄超70岁” “未提及有高血压、关节炎”为由拒赔，这究竟合不合理？
这两个情况可是老年人购买意外险理赔时常见的闹心之事，也是助力陈老先生家人维权的关键所在。
其一，依据《保险法》第十七条而言，若保险公司想要对年龄设理赔限制，如“超70岁不赔”之类情形，需满足两个条件：其一需在保险合同中以加粗、标红等醒目方式予以提示，使投保人可轻易察觉；其二需将“高风险年龄段”的具体限制予以明确说明，例如“超70岁意外医疗仅赔50%”之类，不能笼统地以“高风险”代替。
我请陈老先生的子女找出保单，仔细查看后发现“年龄相关条款”隐藏在“特别约定”章节的小字之中，仅写了“高龄人群需留意风险”，既未提及“超70岁不赔”，也没有做任何显眼的提示；子女想起，投保时业务员只说“是专门给老人制定的意外险，放心买”，根本没提到年龄限制。如此一来，若保险公司以“年龄大”为由拒赔，那是没有合同与法律依据的。
更要紧的是《保险法》第十六条中的“不可抗辩条款”：保险合同生效满2年后，保险公司不得因投保人未告知相关情况而单方解除合同或拒赔。此外，仅以“年龄”为由拒赔，在法律上通常难以成立。
陈老先生的保单生效仅半年，虽不适用“两年不可抗辩条款”，但保险公司的拒赔理由依然难以成立。首先，“年龄”本身并非需要额外“告知”的事项，投保时提供的身份证号已明确载明年龄，保险公司在承保时即应知晓。更关键的是，年龄并不属于《保险法》意义上“足以影响承保决定的关键情况”，因此不能构成合法的拒赔理由
其二，法律规定的“如实告知”义务，其重要前提是：仅限于那些“足以影响保险公司承保或加费”的重要事实。如果未告知的病史与本次发生的意外事故没有因果关系，保险公司则不能以此为由拒绝赔付。
陈老先生的高血压与关节炎属于慢性病，此次需要理赔的是“在浴室滑倒致股骨颈骨折”。陈老先生和滑倒骨折并无直接因果关联，高血压不会致使滑倒发生，关节炎也不会让股骨颈骨折更易出现，保险公司用这些不相关病史予以拒赔，本质上是在扩大“健康告知”范围。
我曾经在法院担任员额法官，办理过好几十起老年人意外险纠纷案子，清楚法院对于“健康告知”的裁判倾向：会把“跟意外有关的病史”和“没啥关系的慢性病”严格区分。
在陈老先生的案件中，我们帮其家人做了两件关键事：一是向保险公司出具法律意见，指出“年龄限制条款未提示无效，无关病史不构成未告知”；二是让主治医生出具《伤情成因说明》，明确写着“股骨颈骨折系外力撞击（滑倒）直接导致，与高血压、关节炎无关”。
在确凿的证据和清晰的法律规定面前，保险公司最终承认其拒赔理由不成立，全额赔付8万元医疗费。
老年人意外险中“年龄超70岁”并非直接不赔，需条款明确提示并说明限制内容；若未告知的慢性病与意外无关，则不属于拒赔理由；解决理赔难题的关键在于查看条款提示是否到位，以及区分病史与意外是否相关，可依据不可抗辩条款等法律规定维护自身权益。
类似案例
不过，也不是所有“老年人未告知病史”的案子保险公司都会败诉。我之前在判决文书网上看过一个案例，结果就和陈老先生案截然不同，这也能帮大家更加明确“重要事实”的边界。
在那个案子当中，75岁的李老先生在投意外险的时候，隐瞒了“严重骨质疏松症”的病史，医生也与他说过：“得小心别摔倒，不然容易骨折”。
后来他在家中不小心轻微滑倒，结果股骨就骨折，申请理赔的时候，保险公司因为他“没告知严重骨质疏松”，拒绝赔付。
法院审理后认为，严重骨质疏松会致使骨骼极为脆弱，稍一用力便极有可能骨折，这“属于能影响保险公司承保的关键情形”（若知晓该情形，保险公司或许会提高保费或限制保额），且该病史与意外骨折存在直接关联，最终支持了保险公司的拒赔决定。
同样是“老年人意外骨折理赔”，为何结果差异如此之大？
关键在于“病史与意外是否有关联、是否会影响承保”，陈老先生的案子是“无关慢性病，不影响承保”，李老先生的案子是“病史与这事相关联，影响承保”。这也说明，它既坚定保障老年人的合法权益，也会对故意隐瞒重要病史的行为进行约束。关键就在于未告知的病史是否"重要"且与事故"相关"。
结语
为父母购买意外险，是子女尽孝心的一种守护，不应让“年龄”“健康告知”成为这份守护的阻碍。许多拒赔情况的出现，本质上是源于信息不对称。保险公司有时会利用投保人对"提示义务"和"因果关系"等法律概念的不熟悉，通过模糊解释条款的方式规避赔付责任。
若你正为给父母办理意外险理赔而发愁：被“年纪大” “未提及慢性病”这类理由拒赔；不清楚病史与意外有何关联；手持证据却不知如何整理，别慌，何帆律师可助你分析保险公司的拒赔理由是否合理；教你怎样去收集医生开具的证明、保单条款这类关键证据，以证明病史与意外并无关联；还能陪你一同与保险公司沟通，以法律的逻辑剖析其“年龄和健康的借口。
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