前言：
如今有些治肌营养不良的，一如张锡纯所警示：见肌萎就一味投补脾益气之品，遇肢弱便堆砌参芪术草，不辨患者是脾虚湿困还是肝肾亏虚，是络脉瘀阻还是宗气下陷。
然肌营养不良证型多端，岂可“万人一方”？
我治此症五十余载，深知须紧扣病机转变，分期、分型、分体质调治，重在“脾肾同治，气血络脉兼调”，方能起沉疴
正文：
一、先谈张锡纯的大气论：不是补药无用，是你未明“气机”
张锡纯力倡“大气一转，其气乃散”，尤重胸中宗气对周身筋肉的充养之功。
治肌营养不良的“机”，在于气机升降：是脾不升清还是肾不纳气？是络空不荣还是瘀阻筋脉？此机不辨，补药愈多，愈易壅滞。
昔有一少年，15岁，肌营养不良2年，双下肢无力，上楼困难。先前医者予补中益气汤原方连服三月，腹胀纳呆反加重，双腿仍软。
我视其舌胖苔腻，脉濡缓，问知其常便溏、饭后困倦——此非纯虚，乃“脾虚湿阻，清阳不升”，补气不当反助湿困脾。
张锡纯言“治萎独取阳明，非独补也，贵在通降”，我便转用法半夏、茯苓、陈皮燥湿运脾，稍佐黄芪升清，桂枝通阳，另加鸡血藤活血通络。
服药十日，患儿自述“腿略轻快，食后不胀”，此机已转。
二、治肌营养不良：分期、分型、分体质调方
张锡纯强调“治机活变”，具体于此病，宜分三期调治：早期健脾化湿、中期脾肾双补、后期通络起萎；并须因人、因地灵活化裁。
因期知机：早期不宜蛮补，先调脾胃
很多患儿初诊时食欲差、舌苔厚，此时若贸投滋腻补品，反碍脾胃。
应先以香砂六君子汤加焦三仙开胃运脾，待纳增苔化，再渐加补益之品。
曾接诊一10岁男孩，肌营养不良初发，肢软无力，食少腹胀。
前医予大量黄芪、熟地，反致胸闷、口腻。
我改先用藿香、砂仁、枳实理气化湿，配太子参平和益气。
一周后苔退纳增，再加山萸肉、杜仲平补脾肾，其力渐复。
因人知机：少儿与成人治法迥异
少儿阳气稚嫩，不可峻补，宜甘平调中，佐以通络；成人病久多兼虚瘀交错，须脾肾同治，重用血肉有情之品。
如治一28岁男性，病史十余年，腰酸肢冷，肌萎明显，我在右归丸基础上加鹿角胶、龟板培补肾精，配虫类药如地龙、土鳖虫搜风通络，缓图见效。
因地知机：南北湿燥差异，用药须变
南方多湿，患者常见肌肿苔腻，宜选苍术、薏苡仁、木瓜等化湿舒筋；
北方多燥，患者多伴口干便干，应选石斛、沙参、牛膝滋阴润筋。
三、来看一例“分机调治”的真实案例
鹏鹏患者，12岁，肌营养不良3年，初诊时：
双下肢萎软无力，蹲起需扶，步态不稳；
面色萎黄，食少便溏，夜尿多；
舌淡胖有齿痕，脉沉细。
首辨病机：脾肾两虚伴湿浊内停
食少便溏、面黄舌胖 → 脾虚湿蕴
夜尿频多、脉沉细 → 肾气不固
肌萎无力 → 气血不荣筋脉
分期调方：
初诊（1—2周）：先健脾化湿，佐以升清
太子参、茯苓、白术、陈皮、藿香、升麻、鸡血藤
服两周，食纳转佳，便形渐成
二诊（3—6周）：增补肾益气，强筋通络
黄芪、山药、山萸肉、杜仲、牛膝、当归、地龙
一月后，下肢较前有力，可自立片刻
三诊（2月后）：脾肾双补，活血通络
党参、黄芪、熟地、桑寄生、枸杞子、土鳖虫、桂枝
两月余，患儿可自行蹲起，步态渐稳
全案未执一方一药，而是随病机转变而调，这才契合张锡纯“大气周流，筋脉得濡”之旨。
四、切记这三类常见误辨
误将虚证当纯实证——一味祛湿通络，不补脾肾
误守成方不知变通——不随舌脉调方，久服无效反生壅滞
忽略整体调摄——只重药疗，忽视饮食配合与适度锻炼
结语：
张锡纯言“医者须凭脉证探机，不可固守一法”，治肌营养不良亦然。
我常用四君子、右归丸之类古方，却从不对所有患者雷同施用：
或减熟地之腻，或增丹参之通，或借虫药透络……全在病机洞明。
非中医治肌营养不良慢，是未达病机、未分期型、未因人变通之故。
若能知机活用，即使沉疴亦可见转机。
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