从“单科诊疗”到“体系制胜”，探秘福建医大附一院的科学减重“铁三角”|内分泌|医大附一院|单科诊疗|心血管疾病|治疗|福建|科学减重|糖尿病|胃肠|骨质疏松

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随访率仅7.8%如何逆袭？看福建医大附一院如何用体系化力量，让减重效果持久不反弹。

肥胖是影响健康的重要因素，是代谢异常、心脑血管事件甚至多种恶性肿廇的危险因素，已成为当前中国公共卫生领域的严峻挑战。面对这一复杂慢性病，传统单科、碎片化的诊疗模式已不能满足肥胖防控的需求。2024年国家“体重管理年”的启动，正推动着体重管理向系统化、规范化转型。

福建医科大学附属第一医院以其前瞻性的布局，2021年8月肥胖专病门诊设立，2024年通过整合内分泌科、胃肠外科、营养科等多学科资源，率先成立医学体重管理中心，打造覆盖“筛查-诊断-干预-随访”全周期闭环管理模式。中心自运行以来，已累积管理近两千例患者，成效显著。基于此，医学界特别邀请福建医科大学附属第一医院内分泌与代谢病学科方向带头人严孙杰教授、胃肠外科负责人杨树钢教授、内分泌科主任医师黄凌宁教授，从战略规划、临床实践到患者管理落地等多维度分享经验，解码其如何将科学的体重管理，转化为患者持久的健康收益。

基石：制度化MDT——从“多科会诊”到“决策共同体”的体系构建

作为学科带头人，严孙杰教授致力于将多学科协作（MDT）从临时的会诊形式，锻造为常态化的“制度化的精准决策与执行共同体”。严教授指出，肥胖管理绝非内分泌科或任一科室的独角戏，其病因涉及代谢、心理、营养、行为等多维度，必须依靠系统性智慧。我们构建的，是一个以内分泌科为主导，深度融合胃肠外科、营养科、心理科、康复科的联合平台。

严教授为我们详述了一个典型流程：一位合并2型糖尿病、体质指数（BMI）高达38km/m2的重度肥胖患者就诊时，启动以下肥胖标准化管理流程：

1.首诊与病情评估（诊断阶段）：由内分泌科启动，需完成肥胖病因、相关并发症及代谢指标的全面检测。同时联合相关科室了解患者营养、运动、心理健康、家庭或社会支持等，汇总包括病史、检验和检查、行为等所有数据，统一存案，并给出初步肥胖的诊断和分级。

2.MDT联合门诊（决策阶段）：相关科室专家MDT例会，邀请患者现场参加，对患者全部信息进行研判。营养科则根据患者基础能量摄入、现有BMI、代谢异常、减重目标等结合患者饮食习惯，提供个性化饮食建议（饮食处方），康复科则根据现有体重、心肺功能储备、既往运动习惯提供运动方式、强度、量的建议（运动处方）。胃肠外科评估患者有无手术适应症、并告之手术可能的获益与风险；内分泌科评估患者存在相关并发症，有针对性地提出治疗建议，及可能需要使用的药物。MDT例会核心原则：为患者选择当下“获益-风险比”最优、且心理及生活情境最匹配的干预路径。

3.方案执行与动态跟踪（干预与跟踪阶段）：方案确定后，各相关科室按计划进入干预流程，制定随访计划，并通过“线下+线上”的混合随访模式持续跟踪。规范流程确保了从诊断到治疗的每一步都凝聚集体智慧，真正实现从“患者到处转科室”到“专家团队围着患者转”，患者一站式充分了解自己病情、诊断、行为改变、干预治疗、方案执行与动态跟踪所需的医学知识。

面对慢性病管理中常见的患者复诊率低（中心随访率为7.8%），严教授认为最大的问题在于许多患者并没有将肥胖症看成一种慢性病，治疗的意愿不高。如何将一次性的、被动的门诊干预，转化为患者长期、主动的自我健康管理，中心采取以下措施，帮助提高随访。

构建“主动式、数字化、有温度”的全程管理新范式。
工具赋能，让随访便捷化：开发的微信小程序促进患者居家管理。
互联网医学门诊让复诊和咨询突破时空限制，联合医师、药师、行为管理师提供线上支持，降低随访、复诊门槛。
数据驱动，让随访智能化：线上平台会根据预设规则触发分级预警，启动标准化的“再激活流程”。
体系支撑，让随访制度化：对失访原因进行结构化访谈与分类处理，简单问题即时解决，复杂问题则重启MDT进行方案调整。这一体系确保了医疗决策的科学性与执行的持续性。

纵深：代谢手术的终身管理——超越“一刀切”，实现“代谢缓解”

对于内科干预效果不佳的重度肥胖患者，代谢手术是重要手段。胃肠外科负责人杨树钢教授强调：“手术的成功不仅取决于技术，更源于术前的精密评估与术后的终身管理。我们的目标是实现‘代谢缓解’，而不仅仅是体重下降。”

杨教授与MDT团队共同建立了一套“三层过滤导航系统”，用于手术患者的精准筛选与方案制定：

第一层，医学必要性过滤：与内分泌科协同，超越BMI数值，深度评估患者代谢紊乱的严重程度（如糖尿病病程、胰岛功能）。
第二层，身心准备度过滤：由营养科与心理科主导，评估患者的饮食习惯、营养基线、减重动机、心理预期及家庭支持系统，确保患者身心均做好准备。
第三层，个体化术式导航：外科综合以上信息，结合患者是否合并胃食管反流、饮食习惯等，个体化选择“袖状胃切除术”或“胃旁路术”。

手术仅是治疗的开始，更为关键的是与内科团队的深度协同：通过共享信息平台，当患者体重或血糖数据出现异常波动时，系统会同步预警内外科团队。双方可迅速启动线上协作，共同研判是饮食依从性问题、药物调整需求还是手术效应变化，并联合制定应对策略。这种深度融合确保了减重效果能切实转化为糖尿病缓解等代谢指标的长期改善。

纽带：智慧动态闭环——让管理“活”起来，服务“沉”下去

如何让设计完美的方案在现实中动态优化、持久运行？这是黄凌宁教授专注的核心。她指出，“诊断—干预—跟踪”闭环的生命力，在于其能根据实时反馈进行“智慧迭代”。

黄教授分享了一个典型案例：一位执行生活方式干预的年轻女性，体重虽降，但体成分分析显示肌肉量流失过快，同步的小程序饮食日志揭示了蛋白质摄入严重不足。

这组“跟踪数据”立即触发方案调整：营养师制定精准到每餐的蛋白质补充计划；康复师增加抗阻训练以保护肌肉；行为管理师线上辅导如何准备高蛋白便捷餐。调整后，患者体成分与减脂效率双双提升。

对于管理中最棘手的“失访”与“平台期”问题，团队设计了一套标准化的“三级响应与激活流程”：一级为系统自动触达（发送提醒、科普）；二级为人工个案介入（管理师进行结构化访谈，精准识别障碍根源）；三级为MDT支持调整（将复杂问题带回多学科团队，重新制定方案）。这套流程变被动等待为主动关怀，有效重新激活管理循环。

此外，中心通过免费行为管理指导课、互联网门诊、青少年及多囊卵巢综合征（PCOS）专项管理等特色服务，满足不同人群的精准需求。

在推动优质资源下沉方面，中心采取“输出标准、培养能力、共建网络”的策略：将成熟的管理流程标准化，通过进修培训提升基层医护的肥胖筛查、基础干预与随访管理能力；并与社区医疗机构建立清晰的双向转诊路径，形成“医院-社区”一体化的防治网络，让科学减重服务惠及更广泛人群。

小结：体系的力量——重塑慢性病管理的未来图景

福建医科大学附属第一医院的探索表明，有效的体重管理，本质上是卓越的慢性病健康管理体系的一次成功实践。“三位一体”的实践超越了单纯的技术叠加，强调的是以患者为中心的系统性重构、以数据为驱动的流程优化，以及以长期健康结局为目标的医疗文化。这条从“管体重”到“管健康”的路径，不仅为全国减重中心的建设提供了可复制的范本，更照亮了慢性病防控体系改革的一个重要方向。

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