如何依据 CKD 风险分层，精准把握 SGLT2i 的用药时机，为患者带来最大获益？让我们一同深入探究。
在慢性肾脏病（CKD）的防治领域，精准诊疗是改善患者预后、降低疾病负担的关键所在。其中，依据不同风险分层进行针对性治疗，以及探寻合适药物的最佳使用时机，成为当下医学研究和临床实践的重点方向。钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）在CKD治疗中展现出独特优势，深入剖析其在不同风险分层CKD患者中的应用具有重大意义。
CKD高低风险需分层诊疗
中国CKD患者群体庞大，且面临着严峻的病情控制挑战。大量临床研究表明，高水平蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）快速下降对CKD患者具有较大危害。与尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30mg/g的CKD患者相比，UACR达到1000mg/g 的患者，发展为终末期肾病（ESRD）的风险大幅增加13.61倍 [1]！研究显示，2年内eGFR下降率超过40％是影响 CKD 患者疾病进展的独立危险因素，这类患者进展为ESRD的风险增加超4倍[2]。因此，对CKD进行分层防控刻不容缓。
依据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024年所发布的CKD 指南，CKD 患者可基于肾小球滤过率（GFR）、UACR及CKD病因进行分期和诊断，并据此分为不同风险层级进行管理，如图1。但无论eGFR分期如何，随着白蛋白尿水平的增加， UACR≥30mg/g的人群需开始/维持治疗[3]。
图1 KDIGO 2024 CKD指南：根据eGFR和蛋白尿分类的CKD预后
对于不同的CKD风险分级，管理目标和措施也有所差异。低风险患者目标为预防CKD发生，糖尿病人群、高血压患者等高危人群应定期监测eGFR和UACR。中风险患者应聚焦延缓肾功能下降，预防心血管并发症。高风险患者则需将预防肾衰竭，管理贫血、代谢性酸中毒等并发症为目标。极高风险患者目标是延缓透析/移植需求，优化终末期管理[3]。
SGLT2i延缓CKD疾病进展
SGLT2i 是一类新型的CKD治疗药物。它能够抑制肾小管对Na+的重吸收，使流经远曲小管致密斑的Na+增多，激活致密斑感受器，促使腺苷旁分泌释放，进而引起入球小动脉收缩。这一过程恢复了管球反馈，从而改善肾小球高滤过和高压（如图2），从而实现降糖、护肾 [4-6]。
图2 SGLT2i通过抑制重吸收，改善肾脏高滤过和缺氧状态
作为 KDIGO等权威指南推荐的CKD一线治疗药物[3]，SGLT2i的获益与CKD风险分层的管理目标高度契合——通过降低蛋白尿和保护肾功能，在各阶段发挥作用。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等研究结果覆盖了不同CKD风险层级的患者，对此提供了有力的循证支持。
DAPA-CKD是一项全球多中心、随机双盲、安慰剂对照大型III期临床研究，共纳入了21个国家、386个中心的4,304例CKD患者（糖尿病相关肾病2,906例，非糖尿病CKD 1,398例），受试者eGFR 25~75 ml/min/1.73m2，UACR 200~5000 mg/g。研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净可使由肾功能恶化、肾脏或心血管死亡组成的主要复合终点风险显著降低39%（HR 0.61，95% CI 0.51~0.72，P＜0.001）；在安全性方面，两组的不良事件和严重不良事件的发生率总体上相似，受试者未报告糖尿病酮症酸中毒，非糖尿病患者中未增加低血糖风险 [7]。此外，DAPA-CKD的亚组分析还显示，无论CKD人群是否合并糖尿病，与安慰剂相比，达格列净治疗均可显著降低UACR（P＜0.0001），如图3 [8]。
图3 达格列净和安慰剂组UACR自基线变化
EMPA-KIDNEY研究显示了相似的结果。EMPA-KIDNEY是一项国际随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究。研究纳入了6,609例≥18岁的成年糖尿病或非糖尿病CKD患者，纳入患者eGFR为20~45 ml/min/1.73m2，或eGFR为45~90ml/min/1.76m2且UACR≥200mg/g。随机分组，分别接受恩格列净10mg每日一次或安慰剂治疗。研究结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可使CKD患者发生肾病进展或心血管原因导致的死亡显著降低28%（HR 0.72，95% CI 0.64~0.82，P<0.001），无论患者是否合并糖尿病或eGFR范围不同，均观察到一致结果。恩格列净未增加总体严重不良事件发生率 [9]。其二次分析还显示，恩格列净在不同原发性肾脏疾病中同样能降低肾脏疾病进展风险（HR 0.71, 95% CI 0.62~0.81)，且在不同病因的CKD患者中一致（组间P=0.62），如图4[10]。
图4 原发性肾脏疾病的肾脏疾病进展结果
以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。
此外，无论CKD患者的尿蛋白水平如何，SGLT2i均可降低UACR水平。对于基线UACR≥300mg/g的患者，SGLT2i能够延缓尿白蛋白水平升高（HR 1.81, 95% CI 1.60~2.05）；对于基线UACR<3000 mg/g 的患者，SGLT2i 可延缓尿白蛋白水平进一步恶化（HR 0.41, 95% CI 0.32~0.52） [8]。该结果提示，无论患者所处风险分层如何，SGLT2i可能有效地控制进展风险，为CKD患者带来肾脏获益。
此外，在近期最新发布的《延缓CKD进展临床管理指南（2025年版）》中，再次对SGLT2i的启动时机做出了建议。有中度及以上CKD进展风险、有心血管事件高危因素、伴心力衰竭（无论射血分数水平），或合并T2DM的CKD 患者，应优先启用SGLT2i 治疗（推荐强度A，证据等级1a）[11]。
总结
SGLT2i 在不同进展风险的CKD患者治疗中均展现出肾脏保护作用。在临床实践中，应参照指南推荐，依据患者具体情况，精准把握用药时机，为CKD患者提供更优质的治疗方案，改善患者预后，降低疾病负担。
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审批编码：CN-175171 过期日期：2026-03-19
参考文献：
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[11]《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》专家组. 延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, (6).
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