一、案例介绍
（一）应用背景
当前医保经办领域痛点集中且突出，与医保治理现代化的要求存在较大差距，医保零星报销业务办理资料多、人工录入时间长、审核过程繁琐，不但效率低、易出错，还面临基金损失风险。尤其是城乡居民参保登记等高频、集中业务仍存在大量手工处理环节，受理时间长、流程繁琐，导致参保群众等待时间长，甚至需要来回跑腿。为破解上述难题，我局创新建设了“医智办”应用平台，实现了医疗票据、卡证资料等智能识别；以“数字机器人”替代重复劳动，实现了经办业务从“手工办”到“自动办”的飞跃，进一步提高了医保经办工作效率。
（二）解决的问题
1.智能识别模块：破解“材料多、录入难”痛点
通过OCR技术对医疗票据、身份证、社保卡等材料进行扫描识别，支持模糊、缺损单据及生僻字的精准识别，识别准确率达96%以上。
自动提取材料中的姓名、金额、诊断结果、参保编号等关键信息，无需人工逐项录入，将单份业务信息采集时间从30分钟缩短至3分钟内。
2.流程自动化模块：解决“录入慢、审核繁、周期长”问题
借助RPA技术模拟人工操作，自动将OCR识别的信息导入医保业务系统，完成数据核对、政策匹配（如判断费用是否在医保目录内）、明细校验等标准化流程。
针对异地报销业务，RPA可自动转录数据到国家医保平台等，审核周期从15个工作日压缩至3个工作日内。
3.风险防控模块：降低“人工错、基金损”风险
记录业务全流程操作日志，实现“谁处理、谁负责”的可追溯管理，从技术层面杜绝“人情报销”等违规行为，保障医保基金安全。
（三）核心目标
通过引入人工智能（OCR）、机器人流程自动化（RPA）技术，构建智能医保报销处理体系，显著提升零星报销、城乡居民参保登记等业务的处理效率和准确性，实现与国家医保平台数据的无缝、精准交互，优化群众办事体验，提升医保经办服务智能化水平。
二、功能特点
本项目核心建设内容围绕两大智能化功能模块及相关应用技术特点展开，聚焦医保经办“效率低、易出错、流程繁”痛点，通过技术赋能实现业务全链路优化：
（一）OCR智能识别：破解“材料多、录入难”，实现信息采集自动化
OCR智能报销模块依托“深度学习+图像处理+知识AI校验”三重技术，针对医保报销核心场景（零星报销、参保登记）打造高精度信息识别能力，彻底替代人工逐页录入，大幅提升信息采集效率与准确率。
深度学习+图像处理算法，高度适应复杂成像的识别，识别结果不受单据格式和形态干扰，具备极高的复杂环境可用性。
对模糊、缺损以及识别错误的内容，通过知识库匹配校验，实现智能推理矫正、信息补全，优化识别率
1.零星报销OCR智能识别与录入：覆盖复杂单据，识别准确率超95%
（1）全场景单据适配：支持医疗费用票据（门诊/住院发票）、费用清单（药品/检查明细）、社保卡/身份证等报销材料的自动扫描识别，通过图像处理算法（去模糊、补缺损、矫正倾斜），针对折叠的清单，仍能实现关键信息完整提取。
（2）结构化信息提取：自动定位并提取“个人信息（姓名、身份证号）、费用信息（总金额、自付金额、医保统筹金额）、项目信息（药品名称、规格、剂量、检查项目代码）、时间信息（就诊日期、住院天数）”等核心字段，直接生成结构化数据（如Excel/JSON格式），无需人工二次整理。
（3）效率显著提升：单份零星报销材料（含5页清单+1页发票）的信息采集时间，从人工录入的30分钟压缩至2分钟，日均处理量从人工30笔提升至200笔，彻底解决高峰时段材料积压问题。
2.城乡居民参保登记OCR智能识别与录入：简化参保流程，实现“一次提交、秒级录入”
（1）多证件快速识别：针对城乡居民参保登记高频材料（身份证、户口本、居住证），OCR模块可在10秒内完成单证件扫描识别，自动提取“户籍地址、出生日期、民族、联系电话”等参保关键信息，无需工作人员手动输入。
（2）群众体验优化：参保群众无需手动填写纸质表单，仅需提交相关证件原件，工作人员扫描后即可完成信息录入与核验，办理时间从“20分钟/人”缩短至“3分钟/人”，减少群众等待时间，避免因表单填写错误导致的“来回跑腿”。
（二）RPA数智员工智能转录：打通“系统壁垒”，实现跨平台数据流转自动化
针对医保经办中“本地系统与国家医保平台数据同步难、人工转录效率低”的痛点，部署RPA“数智员工”，以“免接口、非侵入”方式实现跨系统数据自动转录，确保数据及时、准确、零差错。
1.智能转录国家医保平台：替代人工重复操作，数据准确率100%
（1）非侵入式自动化操作：无需国家医保平台或本地业务系统开放数据库接口，RPA通过模拟人工操作逻辑（如登录系统、点击菜单、选择日期范围、导出数据、上传文件、核对校验码），实现“本地系统数据提取→格式标准化处理→国家平台上传→结果反馈”全流程自动化，全程不修改原有系统代码，保障系统安全稳定。
（2）效率与成本优化：人工完成每日1000条参保信息转录需4小时，RPA仅需15分钟，效率提升14倍；每月可减少人工操作时长约160小时，相当于节约2名全职人员的工作量，大幅降低人力成本。
2.应用的RPA技术优势：对比传统软件开发，凸显“短平快、强安全、高灵活”
相较于传统系统升级（需开发接口、改造架构、长周期测试），本项目应用的RPA技术在实施效率、操作门槛、安全保障上具备显著优势，更适配医保经办业务“高频调整、安全优先”的需求：
（1）实施周期“短平快”，快速响应业务需求
无需改造原有软件系统或开发专用接口，RPA直接通过“人机界面驱动（模拟鼠标键盘操作）、文件驱动（读取/写入Excel/CSV文件）、邮件驱动（自动发送/接收数据邮件）”等方式完成数据交互，规避了传统系统升级需经历的“需求分析→架构设计→开发测试→上线运维”长周期（通常3-6个月）。针对单一业务场景（如零星报销数据转录），RPA流程配置仅需1-2周即可完成，紧急需求（如医保政策调整后的流程优化）甚至可在3天内上线，实施周期较传统方案缩短80%以上，确保业务需求快速落地。
（2）操作门槛“低简化”，赋能业务人员自主调整
RPA提供“可视化流程引擎+丰富组件库+脚本录制功能”：业务人员无需掌握复杂IT术语（如句柄、进程、对象），仅通过拖拽“数据读取”“条件判断”“循环执行”“结果反馈”等预置组件，即可通过可视化流程图设计业务逻辑；对于简单操作（如导出数据、点击按钮），还可通过“脚本录制”功能（记录人工操作步骤后自动生成流程），进一步降低操作门槛。
以医保目录更新为例，当国家医保新增10种报销药品后，业务人员无需依赖技术团队，仅需在RPA流程中添加“药品名称匹配规则”，1小时内即可完成流程优化，快速响应政策调整，实现“业务人员自主掌控流程”，打破“技术依赖”瓶颈。
（3）安全保障“强可靠”，降低人因风险与系统风险
降低人因风险：RPA严格按照预设规则执行操作，避免人工操作中因疲劳、疏忽、经验差异导致的错误（如录入错误、漏核数据），操作准确率达99.9%以上；同时，RPA可记录每一步操作日志（含操作人、时间、内容、结果），实现“全流程可追溯”，便于事后审计与责任界定。
（4）保障系统安全：采用“非侵入式”部署，不访问系统底层数据库，不修改核心代码，仅在界面层模拟人工操作，避免了传统接口开发可能引入的“系统漏洞、数据泄露”风险，确保医保核心业务系统的稳定性与数据安全性。
三、应用成效
“医智办”平台的建设，利用机器人自动化流程解决了医保零星报销，尤其是异地报销材料多、审核流程花费时间长的痛点问题；极大缩短了征缴期城乡居民参保登记业务办理的时间，使办理时间从10分钟缩短至约1分钟，办理效率提升了10倍，参保人排队等候和来回跑腿时间大大减少；医保目录智能映射匹配也解决了各医疗机构药品、诊疗项目、材料等名称差异导致录入出错问题；基于OCR智能识别、匹配，也规避了人工审核医疗单据等材料出错的风险，大大降低了基金损失风险；自动化流程的嵌入将征收收入明细统计填报业务耗时约90分钟缩短到约15秒，也规避了人工填报数字易出错的风险。基于“医智办”平台，通过对零星报销数据的分析，也能精准定位零星报销体量大的医疗机构，通过监管手段倒逼就医“一站式”结算的服务提升。截止目前，“医智办”平台在全市推广使用取得了显著成效。零星报销7126笔，OCR识别率平均达96.62%，转录到国家医疗保障信息平台准确率达97.93%。通过OCR及机器人自动化技术，模拟人类与业务系统客户端的交互过程，提升了工作效率、降低了基金损失风险，提升了医保服务质量。
四、创新亮点
（一）技术创新：非侵入、高灵活，适配医保现有IT架构
1.非侵入式部署，保障系统安全稳定：区别于传统系统改造需嵌入原有IT架构的模式，“医智办”平台采用“界面层自动化”技术，在不修改医保核心业务系统代码、不打通数据库接口的前提下，通过模拟人工操作逻辑（如点击、输入、数据抓取）完成业务流程，完全规避了系统改造可能引发的宕机风险，确保医保现有IT架构的稳定性与数据安全性，解决了“新技术引入与旧系统兼容”的行业难题。
2.自研低代码工具，降低业务适配成本：针对医保业务流程频繁优化的需求（如医保目录更新、报销政策调整），平台自研RPA低代码脚本开发工具，内置可视化流程图设计器——工作人员无需掌握复杂编程知识，仅通过拖拽“数据录入”“规则校验”“结果反馈”等预置模块，即可完成业务流程配置与更新，较传统代码开发效率提升80%，大幅降低技术与业务的适配成本。
（二）模式创新：“RPA+OCR”深度融合，重构医保报销业务链路
1.全流程智能化，打破“人工断点”：传统医保报销需经历“材料接收→人工录入→逐页审核→结果反馈”等多个人工环节，易因人员交接、操作疲劳出现效率瓶颈。“医智办”平台通过“OCR前端识别+RPA后端流转”的深度融合，实现全流程自动化：OCR先对医疗票据、身份证等材料进行100%信息提取（含模糊单据、生僻字），RPA再自动将数据导入医保系统，完成政策匹配、费用校验、异常预警等操作，彻底打破“人工断点”，实现从“人工审核”到“智能受理”的智能化转型。
2.跨场景适配，覆盖医保高频业务：该技术模式不仅适用于零星报销，还可快速复制到城乡居民参保登记、财务征收收入明细统计填报业务应用场景等高频场景。例如，在参保登记中，OCR识别身份证、户口本信息后，完成参保资格核验与信息录入，将单笔业务办理时间从20分钟压缩至2分钟，解决群众“等待久、跑腿多”的痛点。
（三）机制创新：“数字机器人”替代重复劳动，重塑经办工作价值
1.7×24小时高效运转，突破人力时间限制：针对医保业务“高峰集中、夜间需处理”的特点（如参保缴费期单日业务量超万笔、异地报销材料需实时核验），“医智办”平台引入“RPA数字机器人”机制——数字机器人可模拟人工操作的全流程逻辑（含登录系统、数据核对、结果存档），实现7×24小时不间断工作，且准确率达99.9%以上，彻底解决人工“8小时工作制”的时间限制，高峰时段业务处理效率提升3倍以上。
2.人力价值重构，聚焦高价值工作：通过“医智办”承接“材料录入、规则校验、数据统计”等重复性、繁琐性工作，将经办人员从机械劳动中解放出来，转而聚焦“疑难报销案例研判、参保群众特殊需求响应、医保政策优化建议”等高价值工作。例如，原本负责录入的工作人员，可转型为“业务顾问”，为群众解答复杂报销问题；审核人员则专注于“医智办”预警的疑似欺诈案例，提升医保基金审核的精准性，实现“人力从‘量’到‘质’”的价值升级。
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张雯卿
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