网购重疾险后患癌仅赔保费？法院终审判赔50万元！|保险公司|保险金|约定|重疾险

明明买的是保额50万元的重疾险

首次确诊患癌后

保险公司却依据保险责任条款

仅赔付已交保费

这样的条款是否有效？

近日

北京金融法院

发布的典型案例

给出了答案

案例回顾：

2020年10月，吴某在网上给自己买了一份恶性肿瘤疾病保险，每年交3170元，基本保额50万元。连续交了4期共12680元保费后，吴某于2024年7月确诊了恶性肿瘤。他赶紧申请理赔，可保险公司审核后却只赔了12680元——也就是他交过的全部保费。

保险公司给出的依据是保险合同，其保险责任部分约定：

被保险人于等待期后首次确诊恶性肿瘤，保险公司按已交保费给付第一次保险金；
自首次确诊日起生存满3年再次确诊恶性肿瘤，按基本保险金额给付第二次保险金；
自第二次确诊日起至再生存满3年后再次确诊恶性肿瘤的，按基本保险金额给付第三次保险金，合同效力随即终止。

吴某认为，自己投保的是确诊即赔付的重疾险，保险公司并未提示首次患癌仅赔付保费不赔付保额，相关约定属于格式条款和免责条款，保险公司没有履行提示和明确说明义务，保险公司应按照基本保额赔付50万元。协商无果后，吴某提起诉讼。

一审法院认为

案涉“首次患癌赔付保费”相关条款

属于保险责任范围的约定

并非免责条款

因此判决驳回吴某的诉讼请求

吴某不服

上诉至北京金融法院

北京金融法院认为

保险责任条款是确定保险人承保的风险范围，免责条款则是免除或者减轻保险人赔付义务的条款。

判断保险合同中的条款是否属于免责条款，不应仅根据条款所在的合同位置，而应对条款是否实质上免除或减轻了保险人的赔偿责任进行实质审查。

确诊即赔付保额系普通金融产品消费者对重疾险产品保险责任范围的通常理解。诉争条款既是对保险责任范围的约定，也是有别于重疾险确诊即赔的通常赔付条款，系关乎被保险人重大利害关系的格式条款，保险人应当履行提示说明义务。

因此，诉争条款虽列于“保险责任”部分，但实质上免除了保险人在被保险人首次确诊时的重大疾病赔付责任，属于隐性免责条款。保险公司未对相关内容进行提示和明确说明，不足以让投保人理解该产品保险责任范围内的赔付方式有别于通常的重疾险产品，以准确理解合同条款内容，该条款不发生效力。

最终

北京金融法院撤销一审判决

改判保险公司向吴某赔付50万元

北京金融法院指出

保险人将有别于通常理解、限缩己方责任的条款置于保险责任范围部分，以限制赔付条件、设置差别待遇、降低赔付金额等方式隐性减免保险责任，相关条款可能成为隐性免责条款。保险人须就隐性免责条款履行提示和明确说明义务，特别是在互联网销售场景下，保险人应就相关条款进行提示说明，以维护保险行业的诚信基础和风险保障功能。

今年5月

上海市消费者权益保护委员会

发布150款

互联网保险产品测评结果

显示存四方面问题

问题一：产品名称有歧义

互联网保险产品以标准化、短周期、易上架为设计导向，用户在实际使用中常出现保障不匹配或不适用的情况。同时，产品在销售端的界面展示相对简洁，难以解释清楚某些专业化的保险内容，普通消费者在无专业人员协助的情况下易造成理解偏差。

问题二：信息披露不全面

互联网平台虽形式上完成信息披露义务，但部分产品通过页面折叠、跳转链接、字体淡化等方式弱化了免责条款、健康告知、等待期等重要信息的显性展示，用户在投保流程中很难主动看到这些关键信息。

问题三：销售文案不规范

调查发现，互联网保险对免责条款、赔付条件、健康告知、免赔额与等待期等实际限制性内容轻描淡写，导致消费者对产品的理解与产品实际状况之间存在较大差异。用户在缺乏关键判断信息的基础上形成购买决策，实际获得的保障结构却远低于预期。

问题四：“机器人”客服答非所问