通过对日本“失去的三十年”泡沫经济时代中，教育、卫生、医疗等各个产业的详尽分析，梳理日本多种社会问题形成的根源所在。
每一个问题都在结合中国读者最关心的话题：
“医生未来的待遇会更好还是更差？”
“生育率下降会影响教师就业吗？”
“研究生扩招，报考人数下降，研究生还值得读吗？”
作为文化相近、轨迹相似的邻国，日本的社会发展史，是最能给国人带来思考和借鉴意义的发展史。
第十三章 日本医疗再生改革
——日本新医改的20年：日本医疗再生之路
2003年日本人的平均寿命达到81.9岁，位居世界第一。
在老龄化与财政压力的双重挑战下，日本政府不得不进行了自1970年以来最大规模的一次医疗改革，推出了沿用至今的两大制度——国民护理保险制度与DPC （诊断群分类）支付制度。
改革的第一年，日本国民医疗支出已经达到33万亿，但在深度老龄化近20年后，医疗支出才刚刚达到44万亿。
这场改革的功劳不可谓不大。
1973年，日本根据《老人福利法》开始推行老人医疗免费制度。该政策最初目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却意外导致医疗资源滥用——许多老年人频繁就诊，甚至长期占用医院的大部分床位，把医院当成养老院（因为可以享用免费的餐食）。虽然80年代日本政府对老人就医政策有所修改，从完全免费调整为每次就诊收取530日元费用，但老年患者“住院养老”的现象却依然没有缓解。
1996年，面对严峻的老龄化压力，桥本龙太郎内阁启动了医疗保险改革，小幅提高老龄患者自付比例。然而，由于同期养老金改革大幅削减了退休金，此举招来老龄群体的激烈对抗。此后持续不断的示威活动也被认为是桥本内阁下台的原因之一。
至2002年，日本65岁以上老年人的医疗费总额达到18万亿日元，超过其余年龄段的总和。随着失业潮的持续加剧，年轻人对于过度承担老龄患者费用的问题已经沸反盈天，“仇老”“恨老”声音此起彼伏。而长期的医患矛盾冲突，也使民众对医生的仇恨与日俱增。再加上对医师的“强制性过劳”又导致医生大量流失，日本社会的医疗崩坏不仅没有在21世纪后有所缓和，反而愈演愈烈。
在这种背景下，如何解决医疗资源（尤其是医生）紧缺问题，同时降低老年人的就诊费用，成了亟待解决的社会性难题。
而这一切的改变都要从小泉医疗改革说起。2003年3月小泉医改小组宣布对医疗制度进行综合的、分阶段的改革，而这也成为日本医疗再生的开始。
一、1970年模式的崩坏
20世纪50年代至60年代，日本医疗也曾出现过严重的信任危机。在医院体系内部，医生的能力不是由医术所决定的，而是由其社会地位所决定的。日本年轻医生收入极其微薄，但教授们却能享受极高的薪酬。对于患者来说，当时的医院十分强势，医疗事故层出不穷，即使发生了医疗事故，还需要患者自己调查举证。《白色巨塔》便是以此为创作背景的。
1970年，日本政府下定决心对当时的医疗体制进行彻底改革，确立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大规模补贴医疗体系，让公立医院普及到每个县，同时加大对医生的培养力度，大幅提高患者与医生的比例。在这套体系下，医院负责患者从就诊到出院的全过程管理，而一切医生与资源都优先供应给头部大型医院，让患者用最少的钱就能享受高水平服务。80年代社会流行的“只需要花1000日元的诊疗费，就可以去最权威的专科大医院就诊”的形容，就能充分体现这套制度的优势。
但当日本跨入老龄化社会以后，这套制度就出现了巨大的问题。20世纪70年代之前，日本最普遍的医疗需求是感染症，被某种或几种病菌（毒）感染只需对症下药服用抗生素便可痊愈。但随着生活水平的提高，老龄患者的主要就诊需求早就不是感染症了，而是糖尿病与心血管病等“富裕病”，这些疾病治疗周期长且需要长期住院。
而日益增长的老年患者数量已远超1970年代医疗体系的设计承载能力，这也是90年代日本医生紧缺的主要原因。随着老龄化加剧，护理和康复等基础服务也由医院承担，导致医生既要治病救人，又要兼顾看护病人的义务，严重拖累了整个医疗系统的效率。
但患者是无法理解这些的，在奉行“客户是上帝”的日本社会，传统的社会观点认为：医疗服务是社会保障的基础，不能太贵、服务要好，且医生必须秉持仁德之心。这种观念如此根深蒂固，以至于任何服务瑕疵都会被归咎于医德缺失。
当时社会充满了对医疗环境的控诉，除了医疗费用过高以外，待诊时间过长和医师接诊时间过短也是投诉的焦点。随着老龄社会的深化，医疗需求的增加也进一步加重了医生的工作负担。部分患者甚至提出医院终年无休、24小时接诊、便利超市型医院等不切实际的诉求。事实上，连续10年的医疗预算削减已极大破坏了包括国民医保在内的社会“安全网”：医师收入下降、不堪重负，公立医疗机构经营困难，陷入半倒闭状态的中小医院不计其数。
显然，1970年建立的这套优质医疗资源集中化的模式已经在老龄化浪潮的冲击下，走到了尽头。
二、国民护理制度改革
据厚生劳动省2004年统计，当时65岁以上老人全年病床占用天数达到40天，而康复期老人更是达到惊人的58天，造成了医疗资源的巨大浪费。一边是日益增长的老龄患者需求，财政体系早已不堪重负；一边是已经处于超负荷临界状态的医生紧缺问题，日本医疗已经到了不得不改的地步。
2004年，日本政府推出介护保险制度改革，提出以社区为主的护理服务体系，旨在将老年人的就诊需求由大型医院转移到社区医院，由社区全面落实老龄人看护体系，为老年人提供长期照护的场所。即重新为老年人建立了一套与现有的大医院诊疗体系分离的专属诊疗制度。该制度鼓励老人优先到社区医疗机构就诊，缓解大医院的门诊压力。对于确需去大医院就诊的老年患者，则优先安排至专门设立的老人病床接受治疗。此后，各大医院大面积新设老人病床，将其与现有的一般病床隔离。前文已经提到，当时医院最大的问题就是老年与青年患者混合诊疗所带来的效率低下问题，而此次改革则成功将老人与青年的就诊需求分离。
此后日本的医疗体系被成功分为两大类：第一类是已有的三级诊疗体系，患者可以通过分级诊疗制度快速前往大型医院就诊。第二类则是以居家养老和社区养老为主的康养体制。可以说有了制度设计以后，老年人与青年人的问诊需求开始从制度上被合理分离。
这套制度有两个目的：第一，自然是缓解老龄人集中就诊的冲击；第二，则是增加医生的普及度，让医生从精英化走向大众化。
过去的日本医疗体系是精英培养制度，将所有的教育资源都集中在大学，该制度下优质医生全部集中于头部医院，导致大医院每天患者爆满，社区医院却无人问津。但多数老年病患者其实并不需要精英医生诊疗，而社区医院可以实现就近诊疗。随着我在此前章节说的2004年规培制度修改后，大学附属医院的资源分配垄断被削弱：此前，每年8 000名医学生都必须在附属医院优先培养挑选，而改革后大量医生资源普惠转移给中小医院。
当然不得不承认的是，在医生走向大众化的过程中，会降低一定的医术水平，但却大幅度提高了社区医疗覆盖。老年患者可以实现就近医疗，将大医院真正交还给有需要的急症与重病患者。可以说这是一场以牺牲医生质量为代价，换取全民医疗覆盖的普惠性改革。如今该制度已经成为众多国家在面对老龄化时，医疗改革的参考典范，而在日本，这一改革则被视为走出老龄化冲击的开始。
这一改革的本质仍在于缓解医生紧缺问题。那么，具体是如何通过政策执行来改善这一状况的呢？
具体来说，主要从两个方向着手：一是压缩老年病床的医生配置比例，二是扩大社区养老容量。
首先是压缩老人病床的医生配置比例。由于已经为老年人单独设置病床，多数老年患者在疗养期间更多是康复阶段而非救治，因此厚生劳动省大幅降低了患者与医生配置比例，规定每48张老人床配一名医生，仅为普通病床的三分之一。目前日本有30万张老人病床，如果按普通病床的配置数量需要1.9万名医生，但按照现行模式则仅需6 000名医生，仅这一项设计就缓解了1.3万名医生缺口。
但笔者要强调，当时日本医生缺口高达13万，仅靠优化病床配置显然是杯水车薪。因此，扩大社区养老容量才是缓解医生紧缺的主要方向。
由于社区可以促进老年人就地养老，减少其住院天数，这意味着每年有大量本应发生在医院的住院需求被化解。厚生劳动省数据显示，实施社区养老制度后的20年间，居家与社区养老服务使用人数从120万增长到402万；养老机构服务人数从60万增长到95万；每年有近320万人的就诊需求被社区养老制度所化解，相当于改革前老人就诊总量的四分之一，仅此一项就可以为日本社会节约4.5万名医生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相帮扶的理念，不再选择集中式前往医院，而是优先寻求社区问诊，而这又能创造海量基层护理岗位，大大缓解了当时失业潮压力。
这一场改革的效果立竿见影，2010年后日本医生缺口数量逐渐收缩，今年厚生劳动省更是预测医生缺口情况将在2028年彻底消失，这意味着如今的日本虽然老龄化比20年前更加严重，但医生短缺矛盾却已经被成功化解。
在解决了医生紧缺的矛盾之后，日本政府又是如何化解老龄患者医疗费过高的问题呢？
三、DPC制度改革
看到这里，读者可能会产生疑问：重建护理体制固然好，但是其庞大的经费支出从哪里来？这实际上触及了日本医疗最根本的矛盾，也就是贯穿90年代始终的医疗费不足问题，其根源在于持续加剧的老龄化进程。
首先需要明确指出的是，日本政府对医疗费问题的处理，至今还在被民众诟病。最突出的批评在于：政府不仅没有缓解90年代的医疗阶级差异问题，反而进一步拉大了贫富阶层的医疗资源差异，进而加剧了医疗不公的现象。但必须承认，任何重大改革都必将付出代价。值得肯定的是，迄今为止日本医疗体系依然运转良好，三级诊疗制度保证了最普通民众的医疗需求。
从数据上来看，这场费用改革更是拯救了日本社会。1990年日本老龄化率还只有12%的时候，其医疗支出占比已经达到GDP的5.5%。而当2024年日本老龄化已经高达30%时，其医疗支出占比才刚达到GDP的9%。相当于老龄化程度翻了三倍，医疗支出占比只增长了50%，可见这轮医疗费改革的成功。
那么，日本到底是如何进行这场2000年以后最复杂也是最难的医疗费改革的？
2004年开始，日本政府宣布修改医保支付制度，颁布DPC支付制度并上调医保自费比例，其核心目的是实现医疗费用的合理化。政府将医保个人负担部分，由原来的20%提高到30%。同时提出以患者住院时间打包付费的DPC医保模式，简单来说就是对患者医疗费进行上限管理。其中DPC模式主要影响的是总支出，而自费比例影响的则是总支出中的个人负担。
如今很多人认为医保自费调整将产生很大的影响，但根据日本近20年的数据来看，个人自费其实没有较大幅度的增长，2006年至2020年的15年间，自费总额从4.7万亿增长到5.4万亿，总计增长不到20%，因此对个人没有形成沉重的医疗负担。
这是因为依靠DPC模式，日本首先控制住了医疗费总支出增长，由于总量没有大幅增长，那么自费部分自然压力减少。在改革的第一年，日本国民医疗支出已经达到33万亿，但在深度老龄化近20年后，医疗支出才刚刚达到44万亿，其中DPC的功劳不可谓不大。甚至可以说DPC模式才是这轮医疗费改革的真正核心。
其实DPC支付是完全以降低医疗成本为目的医保改革，其中部分负面影响至今都在这场再生医疗改革中被人所指责。那么毁誉参半的DPC支付到底是什么？简单来说就是按住院天数对医院实施奖惩制度。过去无论住院多久都可以进行报销，老年患者仅需要支付少量费用，就可以长期使用医院床位，也就是前述提到的医院养老现象。医院由于可以无限制获得医保付费，也乐见老年患者长期使用床位，这也是90年代医疗资源紧缺的一大诱因。
而DPC改革就是针对这一情况，提出医保报销按住院时长分段支付，简而言之就是住院时间越长，医院所获得的医保支付越少，倒逼患者提前出院，或者说DPC改革宣传的是效率至上，医院治愈患者的速度决定了能拿到多少奖励。
具体做法上，住院天数分为三个层级，第一层级是病人住院提早出院，则医院额外获得费用的15%作为奖励。第二层级是病人住院时间超过平均水平，医院只能获得费用的85%。第三层级是病人住院时间超过上限，医院就只能获得一个患者对应疾病的固定上限，其余部分由医院承担。
其实DPC改革计算方式极为复杂，我这里只是做个简单的叙述。这套模式最大的意义在于，日本原先的老龄患者与医院利益模式被打破，过去老年患者与医院是利益共同体，患者长期使用病床，而医院可以无限制获得医保付费。但在DPC模式下，两者变成了利益的对立面，因为只要患者可以提前出院，医院就能获得额外的奖励，因此医院会想尽办法提高病床的使用效率。
而这与90年代的控费改革最大的区别在于，一个是降本，一个则是增效。90年代控费改革是标准的降本型改革，一刀切地将所有患者用药质量降低。在这种背景下，本应尽快出院的患者，反而因为廉价的诊疗方案被迫接受更长时间的住院，从而形成一种变相的劣币驱逐良币态势。
但DPC改革则完全不同，它强调增效，病床使用效率是医院盈利的重要手段。这反而激励医院尽快治愈病人，毕竟患者只要提前出院，医院就可以获得奖励。因此DPC与控费改革看似相同，但其从底层上是两套运行逻辑。
然而有利必然有弊。那么这套模式到底有何弊端？我们先用一个通俗的例子解释。医疗伦理学有一个不可能三角，那就是医术优质、诊疗高效与价格便宜是无法同时实现的，美国的医疗就是牺牲了价格与效率，换取医术质量的相对优质。而日本DPC改革的本质是牺牲了优质医术，从而换取效率与便宜，尽可能做到医疗平民化。
可以说效率成了此后日本医疗的最主要指标，但这么做的代价是什么？
四、医疗效率至上的代价
事实上，DPC支付改革后，日本医疗在之后的20年长期被一个巨大的问题所困扰，那就是医院过度重视效率，将诊疗效率凌驾于患者健康之上。
这里，我先用一个医疗事故讲解DPC改革的影响。2008年10月，东京一名突然临产的孕妇在被7家医院拒诊后休克死亡，而各家医院拒绝的理由几乎都是床位已满。仅仅在1年前，日本奈良也发生过相同的孕妇被拒诊案件，当时19家医院给出的理由也全部都是满床。
而这样的拒诊在当时的日本十分普遍。改革后医院们纷纷调整了经营方针，为了盈利将缩短手术住院时长与增加病床利用率作为考核指标。在这套制度下，几乎每张病床都在被高效利用。据统计，改革实施5年，日本患者平均住院天数减少27%，2014年日本患者平均住院天数仅有18天，这一数字仅有10年前的60%。而这也是日本医疗费没有大幅上涨的原因，因为患者的住院费用被大幅压缩了。
但效率至上的代价是什么？厚生劳动省统计DPC试点期间，从2003年至2008年，日本患者再入院率与术后并发症率明显提高。2008年在初期试点的144家医院中，再入院率与术后并发症率都提升约1.5%。可以说DPC改革虽然降低了医疗费，但在术后健康方面却打了折扣。因为大量患者并没有经过充分的休息就被安排出院。
根据厚生劳动省2023年的报告，DPC改革试行的20年间，日本患者死亡率也没有明显降低。要知道这20年是全球医学发展最快的时期，由此可见DPC对日本居民的健康水平其实存在负作用。
此外，DPC还有一个潜在风险，那就是医院会大幅度减少自己的医疗资源冗余，因为冗余就意味着医院盈利能力下降。在没有突发事件的情况下这一风险几乎可以忽略，但一旦发生巨大的传染病那就十分危险。
没错，想必书本前的你也应该猜到了。日本之所以在2020年疫情期间出现如此严重的医师崩溃，其本质就是因为各家医院没有留出充足的资源冗余，最终导致医疗系统在2020年的“黑天鹅”事件中遭遇了重大损失。厚生劳动省统计，由于医生资源的严重不足导致的死亡病例占总死亡人数的35%。
但我们依然不能否认DPC制度对日本医疗体系的价值，某种意义而言，它不仅拯救了日本的财政，也尽可能提供了较为稳定的医疗服务，并且一定程度上保证了治疗水平。这也是如今日本医疗在如此有限的经费之下，依然能在世卫组织评比中长期占据世界排名第一的原因。
尾记
到这里，我们用三大章回顾了日本从20世纪70年代至2000年以后医疗的乱象与改革。但是，为什么没有提到医患矛盾是如何解决的？
首先，我想问书本前的你一个问题，你觉得医患关系解决的本质是什么？
其实日本医患矛盾的解决是一个顺其自然的过程，正如90年代后期日本医患矛盾在短短三年内突然暴增一样，这一矛盾在2010年以后也逐渐就消失了。
研究日本医疗史的人，也许可以举出很多例子解释医患矛盾消失的原因，比如日本在2007年颁布ADR制度，成立专门的医患纠纷调查小组等。然而翻开90年代的日本医疗条例便可发现类似的制度，为什么当时没有发挥作用呢？
医患关系的本质其实是社会发展过程中，医疗水平与经济发展之间的矛盾。因此，日本医患关系的缓解，与其说是日本政府做对了什么，更不如说是日本政府在缓解其他矛盾中的正确措施，自然而然地推动了医患矛盾的消失。
其实日本在60年代也经历过一轮十分严重的医患冲突，《白色巨塔》原著就是诞生于这个时期。当时医院十分强势，医疗事故的调查需要患者举证。而后日本经历了70年代的医疗改革，才形成了80年代健康的医患关系。而90年代的医患矛盾，其实源于老龄化与财政不足的矛盾，并非医生和患者之间真的存在什么不可调和的利益冲突。
如同所有矛盾的解决过程一样，经济与医疗之间也呈现螺旋式上升的特点，医生与患者的关系也同样遵循这一规律。因此医生没有做错什么，患者也没有做错什么，其本质都是大家对美好生活的向往。
热门跟贴