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浓茶色尿≠肝炎！
撰文 | 宋妹
在消化内科临床中，黄疸是最易引发患者焦虑的症状之一，背后可能隐藏着肝、胆、胰等多系统病变。近日，我们接诊了一位31岁的年轻工人，短短4天内从腹痛到皮肤眼白重度黄染，尿液呈浓茶色，最终通过精准诊疗锁定真凶。今天就结合这个案例，和大家聊聊梗阻性黄疸的诊疗关键点，为临床实操提供参考。
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病例速递：从腹痛到黄染，4天病情快速进展
>>>>病史采集
患者男性，31岁，工人，既往体健，无肝炎、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史。
入院前4天：无明显诱因出现中上腹持续性隐痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无呕血黑便；
入院前2天：尿液颜色骤变为浓茶色，皮肤、巩膜开始黄染并进行性加深，同时出现腹泻、腹胀，无发热寒战及皮肤瘙痒；
就诊时：食欲减退、睡眠差，体重无明显波动，核心诉求为“快速退黄，查明病因”。
>>>>体格检查
生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压125/80 mmHg；
关键体征：全身皮肤及巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣（排除肝硬化相关病变）；腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
>>>>实验室检查（核心指标）
>>>>影像学检查
腹部MRI及MRCP（无创诊断金标准）提示（图1）：
1. 胆囊体积增大，内见多发类圆形低信号影（考虑胆囊结石），胆囊壁增厚（胆囊炎表现）；
2. 胆总管下段可见直径约0.8 cm低信号影（结石），胆总管全程扩张至1.2 cm，肝内外胆管轻度扩张，未见占位性病变。
图1 MRCP影像
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诊疗思路：三步锁定病因，精准制定方案
>>>>第一步：通过胆红素代谢类型初步定位
黄疸的核心鉴别要点的是胆红素代谢特点，结合患者指标可快速排除两类常见病因：
排除肝细胞性黄疸：肝炎、肝硬化等导致的肝细胞损伤，多表现为转氨酶显著升高（常达数千U/L），胆红素以混合性升高为主，与本例“直接胆红素显著升高、转氨酶中度升高”不符；
排除溶血性黄疸：溶血相关黄疸以间接胆红素升高为主，常伴血红蛋白下降、网织红细胞增高等，本例间接胆红素无明显升高，血常规正常，可排除；
锁定方向：直接胆红素占比＞50%，伴GGT、ALP显著升高，符合“胆汁排泄通路梗阻”特征，高度怀疑胆道梗阻。
>>>>第二步：影像学明确梗阻部位
MRCP作为无创、无辐射的检查手段，清晰显示：
梗阻部位：胆总管下段；
梗阻原因：结石（而非肿瘤、狭窄）；
继发改变：胆囊结石伴胆囊炎、胆管扩张（梗阻后胆汁淤积表现）。
结合病史及检查，最终诊断：①胆总管结石；②梗阻性黄疸；③慢性胆囊炎伴胆囊多发结石。
>>>>第三步：内镜微创治疗，一次解决“诊断+治疗”
患者无手术禁忌证，入院后第3天（9月19日）行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合取石术，操作流程如下：
1. 定位：内镜经口置入十二指肠，找到十二指肠乳头开口；
2. 造影：经乳头置入导丝，胰胆管造影确认胆总管扩张（1.2 cm），管腔内絮状充盈缺损（结石+泥沙样碎片）；
3. 取石：网篮分次取出块状结石，球囊导管自肝门区向乳头方向清扫残余泥沙；
4. 引流：胆总管内置入塑料引流管，保障胆汁引流通畅，预防再梗阻。
图2 术中影像
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治疗效果：快速退黄，预后良好
术后即时：胆汁引流顺畅，无腹痛、出血等并发症；
术后2天：皮肤巩膜黄染逐渐消退，食欲恢复；
术后5天：复查肝功能，总胆红素32.1 μmol/L、直接胆红素12.5 μmol/L、ALT 89 U/L，各项指标显著下降；
术后1周：拔除引流管，顺利出院；
随访1个月：患者无不适，复查肝功能及腹部超声均正常。
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临床关键点讨论（消化科医生必看）
>>>>梗阻性黄疸的快速鉴别公式
>>>>ERCP的临床应用价值
作为消化内镜领域的微创利器，ERCP在胆总管结石中的优势显著：
1. 一体化：同时完成“造影诊断+取石治疗”，避免患者二次创伤；
2. 微创性：经自然腔道操作，无腹部切口，恢复快，住院时间短；
3. 高成功率：结石清除率达90%以上（参考ESGE指南），尤其适用于高龄、基础疾病多的患者；
4. 关键操作：球囊清扫可减少泥沙样结石残留，引流管置入降低术后胆汁淤积风险。
>>>>胆总管结石的病因与预防
结石形成与以下因素密切相关：
1. 饮食因素：高脂饮食、暴饮暴食（导致胆汁成分失衡）；
2. 代谢异常：肥胖、糖尿病、高脂血症（胆汁中胆固醇饱和度升高）；
3. 局部因素：胆囊慢性炎症（改变胆汁理化性质）；
4. 遗传因素：先天结石易感性。
预防建议：
饮食：低脂、高纤维，避免长期大量进食油腻食物；
作息：规律饮食，避免暴饮暴食，减少胆汁淤积；
运动：适度锻炼，控制体重，降低代谢相关风险；
体检：定期腹部超声，早期发现胆囊结石，避免结石脱落至胆总管。
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总结
这个31岁患者的案例再次提醒我们：黄疸不是诊断，而是“警报信号”。消化科医生面对黄疸患者时，应先通过胆红素代谢类型快速定位，再用MRCP明确病因，最后根据病情选择ERCP等微创治疗方案。
对于胆总管结石所致梗阻性黄疸，ERCP是“精准、微创、高效”的首选方案，而健康的生活习惯则是预防结石形成的根本。希望这个案例能为临床诊疗提供参考，也让更多医生重视小结石引发的大急症，为患者争取最佳治疗时机。
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子
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