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肌间沟入路是『臂丛神经阻滞』的经典入路之一，适用于肩部及上肢手术麻醉与镇痛，其典型的超声影像引导也是众多麻醉医师选择它的重要原因。
众所周知，肌间沟入路最常见并发症是同侧的膈神经麻痹，其会导致患者的呼吸困难等症状，除了更改麻醉方式，我们是否还有更优的“解法”？
因此，今天想和大家分享一个近期发表在《区域麻醉与疼痛医学》上的经典病例，让我们来一起学习如何识别和处理肌间沟臂丛阻滞所引起的膈神经麻痹。
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患 者 概 况
65岁，男性，体重103kg，身高1.68m。
既往病史：1型糖尿病、高血压、肾-胰腺联合移植术后、冠脉搭桥术后、房颤、充血性心衰、中度主动脉瓣狭窄、中度二尖瓣关闭不全、膈疝伴反流、多发性神经病、终末期肾（移植）衰竭。
ASA分级IV级
拟行手术：择期行头臂动静脉瘘成形术。
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麻 醉 实 施
选择肌间沟臂丛神经阻滞，旨在同时覆盖手术区域（上臂）所需的神经支配，包括臂内侧皮神经和肋间臂神经。在超声引导下清晰显示C5、C6神经根后，注射32mL 1.5%甲哌卡因。在准备室完成神经阻滞，起效顺利。
然而，在从平车挪至手术台后，患者突然出现严重呼吸困难，大汗淋漓，迅速转为呼吸急促，患者没有符合心脏问题的症状，心电图未见缺血性改变。由于在肌间沟阻滞过程中针头始终位于超声图像内，且双侧听诊呼吸音无差异，气胸似乎不太可能。
在紧急插管还是其他补救方法中，麻醉医师选择于患者坐位，在超声引导下按原入路进行20mL生理盐水的肌间沟注射。超声下针尖位于C5、C6神经根水平但未触及，可见生理盐水向头侧和尾侧沿神经根良好扩散。
注射仅5分钟后，患者呼吸窘迫症状显著减轻，SpO2迅速回升。手术顺利进行，未给予额外镇痛或镇静，手术持续70分钟。
手术期间，患者在使用6L/min氧流量的情况下SpO2维持99%。术后患者在恢复室观察1小时，Aldrete评分为9分，转入普通病房，按计划于1天后出院。
结合临床表现，最可能的诊断即膈神经阻滞导致的单侧膈肌麻痹。对于这位本就存在多器官病变的高危患者，即使是单侧膈肌功能丧失，也足以诱发急性呼吸衰竭。
面对膈肌麻痹患者，常规思路是准备气管插管和机械通气。然而，对于这种高危患者，全身麻醉风险极高，后续苏醒期是否能顺利拔管尚无法确定。此时，这种『“冲洗”技术』或许是更优选择。
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机 制 讨 论
“冲洗”技术听起来简单，但其背后的生理机制尚未完全明确，目前存在几种假说：
0 1
稀释效应（最主流假说）
注射的生理盐水稀释了包裹在膈神经周围的局部麻醉药浓度，使其低于阻滞阈值，从而部分或完全逆转神经传导阻滞，这是最直观的解释。
0 2
理化环境改变
· pH值变化：生理盐水的pH值与局麻药溶液不同，其注入可能改变神经周围的微环境，影响局麻药分子的分布和活性，从而加速其从神经膜受体上解离。
· 钠离子浓度梯度：局麻药主要通过阻断电压门控钠通道起效。大量生理盐水的注入可能暂时性地改变神经周围的钠离子浓度，干扰局麻药的结合，或通过渗透压及离子强度变化影响神经膜稳定性。
0 3
机械性分离
液体扩散产生的压力可能将局麻药从神经表面“推开”或“冲散”，减少其与神经的直接接触面积。
0 4
安慰剂效应
本病例中基本可排除。
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“冲洗”技术并非横空出世
2012年：首次报道用于处理连续肌间沟导管导致的持续性膈肌麻痹。通过已放置的导管注射生理盐水，成功缓解症状。
2018年：患者在手术结束90分钟后于恢复室出现症状，通过重新穿刺注射生理盐水成功逆转。
2024年（本病例）：首次报道在单次阻滞后急性期（手术尚未开始） 成功应用，并避免了气管插管，凸显了其在急性危重情况下的救治价值。
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预防性应用探索
Srinivasan等人在施行肌间沟阻滞前，于前斜角肌前方注射10mL生理盐水。结果发现，与对照组相比，膈肌麻痹的发生率从94%显著降低至44%（通过超声测量膈肌动度确认）。并且术后镇痛效果和患者满意度并未打折扣。
其他预防策略包括使用小容量局麻药（如5mL）、降低局麻药浓度、或在臂丛外侧4mm处注射以远离膈神经走行区域，但对于单纯臂丛阻滞下施行手术者并不合适。
然而，没有任何干预措施可以明确的预防膈肌麻痹。但这或许能给予众多麻醉医师一些新的启发，减少膈肌麻痹的发生。
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临床启示与操作要点
0 1
冲洗技术适应症
主要适用于肌间沟或锁骨上臂丛阻滞后，出现症状性膈肌麻痹（如呼吸困难、SpO₂下降），且排除其他原因（如气胸、全脊麻等）的病例。
尤其适用于高风险患者（如严重心肺疾病、病态肥胖、对侧膈肌功能不全等），作为避免气管插管的挽救性措施。也可考虑作为预防性策略，用于对膈肌功能特别在意的手术。
0 2
技术操作要点
超声引导是金标准：必须全程在清晰的超声可视化下进行，确保针尖位置准确，避免神经内注射或血管损伤。
注射位置：应尽可能接近原始阻滞部位（神经根水平），使生理盐水能充分扩散至膈神经周围。
药物与容量：目前经验多使用10-30 mL生理盐水。本病例使用20 mL效果显著。
效果评估：密切观察患者主观症状（呼吸困难）和客观体征（SpO2、呼吸频率、能否平卧/交谈） 的改善情况，通常在数分钟内可见效。
0 3
安全性
在超声引导下，该操作风险较低，无非特异性注射风险（感染、出血、神经损伤等），且生理盐水本身无毒性，关键在于操作者的超声技术和对解剖的熟悉程度。
0 4
思考
重新审视局麻药容量：本病例使用的32 mL甲哌卡因容量较大，可能是导致严重膈肌麻痹的重要因素。对于非肩部手术，是否必须采用如此大容量的肌间沟阻滞配方？优化局麻药策略（减容、降浓、改变注射点）应是预防并发症的第一道防线。
“冲洗”技术的定位：它是一种宝贵的补救性和预防性工具，但不应成为我们忽视精准阻滞技术和合理用药方案的借口。它体现了麻醉医生在面对并发症时的创造性思维和以患者为中心的决策。
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最 后 总 结
这个病例生动地展示了在面对区域麻醉的经典并发症时，我们手中的武器库可能比想象中更丰富。“冲洗”技术以其相对简单、微创、快速有效的特点，为处理症状性膈肌麻痹提供了一种极具价值的选项，特别是在避免高风险患者气管插管方面。
此病例也在 提醒我们，高超的超声技术、扎实的解剖知识、快速的临床判断，以及勇于在循证基础上尝试新方案的智慧，共同构成了现代麻醉医生保障患者安全的核心能力 。 将精准预防与有效补救相结合，方能真正驾驭区域麻醉的风险，让患者安全、舒适地度过围术期。
参考文献：Meulemans RJ, Gerritse BM. Acute reversal of respiratory distress after a preoperative single-shot interscalene nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2025 Oct 6;50(10):839-840.
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