法律的生命在于实施。行政机关的执法活动是一个将法律法规运用于案件事实，进而产生行政法律关系的过程。笔者通过梳理医保执法适用的法律法规，法律适用常见问题以及如何正确适用浅析如下。
一、医保行政执法适用的“法”主要有哪些？
目前，医保行政执法涉及的法律法规可以分为四级，按照法律效力从高到低依次为：宪法，法律，行政法规，地方性法规和规章（分为部门规章和地方政府规章）。
（一）宪法
《中华人民共和国宪法》第四十五条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。
（二）法律
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》。
（三）行政法规
《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》。
（四）部门规章
1.《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，自2020年9月1日起施行。
2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，自2021年2月1日起施行
3.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，自2021年2月1日起施行。
4.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》已经2021年6月11日第3次局务会议审议通过，自2021年7月15日起施行。
5.《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》已经2022年1月20日第4次局务会议审议通过，自2022年3月1日起施行。
6.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》已经2023年2月14日第5次局务会议审议通过，自2023年5月1日起施行。
二、医保执法中法律适用常见问题及风险。
（一）法律适用错误的法律后果。
1.根据《行政诉讼法》第七十条规定，行政行为存在“适用法律、法规错误”的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为。
2.根据《行政复议法》第六十三条规定，行政行为有下列情形之一的，行政复议机关决定变更该行政行为：
（二）事实清楚，证据确凿，程序合法，但是未正确适用依据。
《行政复议法》第六十四条规定，行政行为有下列情形之一的，行政复议机关决定撤销或者部分撤销该行政行为，并可以责令被申请人在一定期限内重新作出行政行为：
（三）适用的依据不合法。
由此可见，上述条款明确了行政诉讼复议机关对执法机关错误适用法律的处理方式，即根据具体情况决定变更或撤销原行政行为，并可责令重新作出行政行为。
（四）医保执法中法律适用常见的问题主要有：
1.法律条文理解错误。
行政执法人员对法律条文的含义、适用条件或构成要件理解不准确，导致错误认定违法行为或适用错误的处罚条款。例如，引用法律条款与违法事实不对应，如当事人实施了重复收费等一般违法行为，且无证据证明其存在骗取医保基金的故意，却依据《社会保险法》第八十七条及《条例》第四十条按欺诈骗保予以处罚。
2.法律冲突适用不当。
当同一行为同时违反多个法律规范时，未正确适用“上位法优于下位法”“新法优于旧法”“特别法优于一般法”等法律适用规则，导致法律适用错误。例如，地方性法规与行政法规对同一事项规定不一致时，未选择正确的适用依据。
3.法无授权即禁止的风险。
医保行政部门超越法定职权范围，实施法律未明确授权的行政行为，或在没有法律依据的情况下增设行政相对人的义务、限制其权利，构成违法执法。如违法增加或减少处罚种类。如《社会保险法》《条例》规定的法律责任不含“警告”，却作出了“警告”处罚。违反《条例》第十四条，未经责令责令改正，直接按拒不改正处以罚款。
4.未依法实施自由裁量权。
未在法律法规赋予的自由裁量权范围内，依法实施自由裁量。如不存在减轻情节，却给予减轻处罚；不符合不予处罚的情节，却作出不予处罚的决定。或未遵循合理性原则，行政处罚畸轻畸重、执法标准不统一、对不同行政相对人区别对待等，导致执法行为被认定为明显不当，面临行政复议或行政诉讼被撤销、变更的风险。
5.法律法规运用不够具体。
有“漏引”、“错引”现象；适用法律、法规、规章的名称不规范、不完整，如适用法律法规未具体明确到条、款、项、目。
6.法律依据引用不充分。
制作文书时，违法行为直接引用《条例》法律责任部分，却忽略了应履行或遵守的义务或责任部分，如“串换诊疗项目”，正确的表述应是违反了《条例》第十五条的规定，依据第三十八条第X项予以处罚。
三、如何正确适用法律？
第一，以法律为准绳。
在执法过程中，并非每一项行为都需要适用法律，但对于有法律规定的行为必须适用法律。
举例子：如对于DRG支付方式下推诿病人、医疗不足等问题目前尚未有明确法律规定，不能适用《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处罚，但对此类行为可以考虑纳入医保服务协议，由医保经办机构根据服务协议进行处理。
又如，对于重复收费、超标准收费等在《医疗保障基金使用监督管理条例》有明确规定的，必须适用法律，不能以协议处理代替行政处罚。
第二，适用现行有效的法律法规。
法律制定公布后，都会规定施行的起始时间。法律的生效时间，有的由发布令表明，有的由法律文本直接表明。近年来，医保领域的行政法规和部门规章尚未存在颁布后被废止的情况。行政执法适用时，注意遵守“法不溯及既往”“从旧兼从轻”等原则的适用。
第三，注意法律位阶。
法律处于不同的法律位阶，是有法律效力等级的。宪法是国家的根本法，处于最高的法律位阶，具有最高的法律效力，任何法律、法规和规章不得与其相抵触，否则不具有法律效力；其次，是全国人大及其常委会制定的法律，它的法律位阶和效力层次仅次于宪法，但高于行政法规、地方性法规和规章；再次是国务院制定的行政法规，它的效力低于宪法、法律，但高于地方性法规和规章。我们在适用法律时要注意到各种法律的位阶、效力等级和立法权限划分。目前，医保执法适用的法律法规不多，位阶和权限清晰，需要注意的是地方性法规或者地方政府规章是否存在与行政法规甚至法律相冲突的地方。
第四，要考虑是否符合立法目的和原则。
适用具体的法律条文，必须准确把握该条文的原意，对法律条文的理解，要基于语义本身的涵义，并结合立法目的和立法背景作全面理解。此外，法律适用原则应在适用法律过程中必须遵循和体现，如处罚与教育相结合原则，过罚相当原则，一事不二罚原则，比例原则和法不溯及既往原则等等。
第五，正确援引法律条、款、项。
正确适用法律，不能仅引用了法律名称，而应引用到具体的条、款、项。未引用具体条款，无法判断其究竟是依据哪些有关定性和处理的条款作出的。
作者 | 一苇
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张雯卿
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