*仅供医学专业人士阅读参考
你必须想到这个要命的鉴别诊断。
撰文：努尔巴哈尔
作为一名即将上任的住院总医师，急诊科的会诊呼叫将成为日常。如何在纷繁复杂的临床表现中保持清醒，精准鉴别，是每个医生成长的必修课。
今日分享一则经典病例——看似典型的“急性冠脉综合征”，最终却诊断为急性肺栓塞（APE）。真相，有时就藏在“典型”的盲区里，希望这则能为你的临床工作带来启发。
病例报告如下：
患者70岁男性，以“胸痛1天，晕厥1次”为主诉就诊于急诊科。既往有20年的高血压病史，无心源性猝死家族史。
查体：心率65次/分，血压167/100mmHg。入院时的心电图为图1所示。
心肌三项提示：肌钙蛋白I：0.068ng/mL（0-0.034ng/mL），肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）1.42ng/mL（0-3.38ng/mL），N末端B型利钠肽前体5140pg/mL（0-326pg/mL），D-二聚体3.04mg/L（0-0.55mg/L）。
动脉血气显示pH 7.44，pCO2 36mmHg，pO2 74mmHg。
图1 窦性心律，QT间期延长至520ms，II、III、AVF和V1-V4导联T波倒置
问题：心电图提示什么？应该如何治疗这个患者？
诊断及治疗过程
根据患者症状、体征及相关辅助检查，目前初步诊断为急性冠脉综合征。然而，后续冠状动脉造影结果显示冠状动脉左主干、左前降支30%狭窄，回旋支、右冠未见明显异常。超声心动图提示收缩期肺动脉压55mmHg，其余未见异常。下肢多普勒超声检查：深静脉血栓形成。肺血管CTA显示肺栓塞（PE）。
明确诊断后给予患者低分子肝素抗凝，6天后患者胸痛不适基本缓解。复查心电图显示QT间期缩短至400ms（图2）。
图2 出院心电图显示QT间期缩短至400ms
讨论：心电图的伪装
1
晕厥：可能的PE表现
大约10%的PE患者以晕厥为首发表现，其机制可能与血管迷走反射、急性右心室负荷增加致心输出量骤降有关[1]，在各种临床情况下，它被认为是心源性猝死（SCD）的重要危险因素，所以在临床上面对晕厥患者有必要鉴别诊断结构性心脏病（例如心肌病）和传导系统异常（包括房室传导阻滞）。
该患者心电图未见恶性心律失常，超声心动图未见结构异常，射血分数正常范围内，故可除外心肌病和心律失常引起的晕厥。
2
QT间期延长：不仅是原发性长QT综合征
该患者心电图显示QT间期延长，通常提示长QT综合征。如果不进行全面评估，则存在误诊长QT综合征的风险。长QT综合征是一组有遗传倾向，以心室复极延长（QT间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速、室颤和心源性猝死的综合征。然而，QT间期延长也可能由各种继发性原因引起，包括电解质紊乱、PE以及药物，例如I类和III类抗心律失常药、大环内酯类抗生素、抗疟药、抗精神病药等。在这种情况下，对患者家族史、病史的评估及电解质水平正常可排除这些继发性原因。
3
广泛导联T波倒置：鉴别诊断
心电图上心前区T波倒置可能由多种疾病引起，包括心肌缺血（例如Wellens标准）、应激性心肌病、起搏后、肥厚型心肌病、蛛网膜下腔出血和PE。Wellens综合征定义为心电图上I、aVL导联和V2-V5导联T波倒置，表示左冠状动脉前降支近端重度狭窄，该患者冠脉造影显示左冠状动脉和左前降支动脉轻度狭窄，这些特征可有效地将PE与Wellens综合征区分开来。T波倒置和QT间期延长可能与儿茶酚胺或组胺活性诱导的心肌缺血有关[2,3]。根据体格检查和辅助检查结果，我们排除了蛛网膜下腔出血和起搏后导致的T波倒置，最终指向PE。
参考文献：
[1]Castelli R, Tarsia P, Tantardini C, Pantaleo G, Guariglia A, Porro F. Syncope in patients with pulmonary embolism: comparison between patients with syncope as the presenting symptom of pulmonary embolism and patients with pulmonary embolism without syncope. Vasc Med. 2003 Nov;8(4):257-61.
[2]Lui CY. Acute pulmonary embolism as the cause of global T wave inversion and QT prolongation. A case report. J Electrocardiol. 1993 Jan;26(1):91-5.
[3]Zhao YT, Wang L, Wang B. Syncope with QT interval prolongation and T-wave inversion: pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1546.e5-6.
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责任编辑：银子
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