小李是个健身达人，但是有一天，在他用尽全力引体向上的时候，突然晕了过去，最后诊断为脑梗死。
陈先生退休后热衷旅游，然而在一次长途旅行回到家后，突然出现左半身无力、口角歪斜，急诊入院后诊断为脑梗死。
张女士今年25岁，多年来反复偏头痛，药物治疗效果不佳。
这三位患者看似没什么联系，实则有一个共同点，让我给大家细细道来。
脑梗死和头痛是神经内科最常见的两种疾病。
脑梗死发病率高，尤其是中老年人，往往会导致偏瘫、语言障碍、肢体麻木、口角歪斜，还会造成许多其它后遗症。然而，越来越多的年轻人也出现了脑梗死，与老年人脑梗死的原因不同，青年人群往往没有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等病史，到底是什么导致了年轻人发生脑梗死呢，能不能有效预防呢？年轻人脑梗死常见原因有血管畸形、动脉夹层、血管炎、先天性心脏疾病等。
偏头痛在各个年龄层都十分常见。慢性的反复发作性偏头痛多表现为单侧的中-重度搏动性疼痛，有时伴有前兆，如视物模糊，视物变形、遭遇闪光感后再出现头痛。很多患者服用止痛药可缓解，但其效果逐渐减退，严重影响生活和工作。
这两种疾病可能有一个共同的罪魁祸首心脏卵圆孔未闭。
1.什么是卵圆孔未闭？
心脏由心房和心室组成，左右心房之前的“墙壁”叫做房间隔，墙上存在着一道“门”，叫做卵圆孔。卵圆孔是胚胎时期房间隔的一个自然通道，用于维持胎儿的心脏功能。大多数人出生后1年左右卵圆孔自动闭合，以保证心脏内的血流正常流动。然而有一部分人的卵圆孔直到成年也没有闭合，医学上称为卵圆孔未闭，这个比例高达1/4，但是由于左右心房存在明显的压力差，即使没 “关门” 也不会导致心脏的血液倒流。
图1：卵圆孔未闭解剖及与脑梗死关系模拟示意图（图片AI生成）
2.卵圆孔未闭有什么风险？
通常卵圆孔未闭的人群平时没有明显症状，不影响日常生活。一部分患者是因为脑梗死来医院就诊，排查病因时才被发现的，特别是发病前有用力屏气或负重、长途旅行久坐病史。另外还有一部分偏头痛的患者，尤其是合并头痛前先的患者，头颅影像等检查无异常，用药效果不佳，专科医生建议发泡试验检查时会发现卵圆孔未闭。
3.卵圆孔未闭为什么会导致脑梗死和头痛呢？
卵圆孔未闭的患者，屏气或用力时，右心房压力升高，当压力超过左心房时，血流就会通过未闭的卵圆孔逆向从右向左流入左心，继而通过体循环进入颅内动脉。一些微栓子一旦进入颅内，堵塞相应部位血管，如大脑中动脉、大脑后动脉等，就会造成相应血管支配区域的脑组织梗死，局部脑组织功能丧失，从而导致如偏瘫、失语或一侧肢体无力、视力下降等脑梗死症状。脑CT或磁共振检查可发现大脑皮质梗死或多发小的散在病灶，小脑梗死、丘脑梗死也较常见。研究表明，不明原因脑梗死合并卵圆孔未闭比例高达40%，我们称其为 “卵圆孔未闭相关卒中” 。可见，卵圆孔未闭是一种值得我们警惕的脑梗死病因，尤其是凝血功能异常或存在易产生血栓的基础疾病的患者，更容易出现卵圆孔未闭所致的反常栓塞。
统计发现，30-40%偏头痛患者存在卵圆孔未闭，这个比例在伴有先兆偏头痛患者中高达48-70%。偏头痛合并不明原因脑梗死患者中有近80%存在卵圆孔未闭。卵圆孔未闭导致偏头痛的机理目前还不是很清楚，有可能是某些可诱发偏头痛的血管活性物质（如5-羟色胺等）通过未闭的卵圆孔进入左心及体循环，引起动脉扩张或刺激神经触发偏头痛；也可能因为微栓子的反常栓塞导致短暂性缺氧，引起偏头痛伴先兆等局部神经系统症状。
4.做什么检查可以发现卵圆孔未闭？
普通的心脏彩超一般发现不了卵圆孔未闭，发泡试验（经颅多普勒超声TCD）或者右心声学造影是诊断卵圆孔未闭的主要筛查方法，明确诊断的金标准是经食道心脏超声。
发泡试验简便无创、无需空腹等准备，是常用的筛查手段。发泡试验的原理是平静和行Valsalva动作（深吸气后紧闭声门，再用力向外呼气）下静脉注射 “含极细微气泡的生理盐水”，通过双侧太阳穴区域超声监测双侧大脑中动脉微气泡信号。如若存在心脏卵圆孔未闭，右向左分流所产生的微泡信号会随体循环通过大脑中动脉，从而被TCD设备识别出来。TCD通常可以敏感地发现卵圆孔未闭。除此之外，也可选择另一项特殊的心脏超声检查：右心声学造影，此检查在心脏超声探头下直接观察是否有卵圆孔未闭的通道，可进行心脏内或心脏外分流的鉴别，有利于更好地确定心脏异常分流的来源。
若以上任一检查结果阳性，则需进一步通过经食道心超这一金标准来确诊。相比上述两种检查，经食道心超需要将检查探头经口插入食道中，可能诱发呕吐反应，过程比较痛苦，部分患者无法耐受。但经食道心超可发现卵圆孔未闭详细解剖及分流情况，指导进一步治疗。
图2：TCD发泡试验检查阳性示例
5.检查有什么风险吗？
经医生评估并排除不适宜人群后，TCD发泡试验和右心声学造影检查安全无创，无需特殊准备。发泡试验时护士需要在一侧肘静脉注射激活的生理盐水，检查时长一般在20分钟左右，检查过程类似普通超声检查，无明显不适。检查后通常需要观察半小时。
6.发现了卵圆孔未闭是否一定要手术？
卵圆孔未闭是否需要处理，需根据具体情况而定。
成人卵圆孔未闭导致脑梗死发生的，排除其它传统危险因素（如高血压、糖尿病、冠心病、房颤等），发泡试验提示中到大量分流，经神经内科、心脏专科医师的综合判断， 18-60岁患者，尤其是45岁以下年轻脑梗死患者，考虑卵圆孔未闭所致脑梗死，复发风险高时，建议可予封堵治疗以更好地做到脑梗死的二级预防。术后仍需要服用一段时间抗栓药物。如血栓风险高的，有可能需要长期服用抗凝或抗血小板药物。行封堵术后半年建议复查发泡试验观察卵圆孔未闭残余分流情况。
对于反复偏头痛患者，使用诸多药物效果不佳的，尤其伴有先兆头痛的，卵圆孔封堵手术可缓解部分患者头痛程度和频次。但此种情况仍需慎重考虑，需由专科医师综合评估。
对于其他合并卵圆孔未闭，但无明显症状的，目前还是推荐继续随访，暂时无需进一步处理。医生会根据患者症状、头颅磁共振影像、血液凝血功能化验结果等综合判断，决定是否需要药物或手术干预。
7.平时生活需要注意什么？
发现卵圆孔未闭后，建议减少或避免用力屏气动作，防止右心房压力升高，减低心脏右向左分流导致栓塞的风险。平时需要减少重体力活动，避免劳累。建议少去高原地区，避免用力憋气游泳、潜水行为。健身爱好者也建议减少高强度健身或屏气行为。
作者：张慧 复旦大学附属华山医院神经内科
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