齐鲁晚报·齐鲁壹点 于泊升
12月28日，辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店“4·29”重大火灾事故调查报告（以下简称报告）向社会公布，揭开了这场造成22人死亡、3人受伤的事故真相。
从4月29日中午的大火到12月底的报告，8个月时间里，这起发生在饭点的火灾始终吸引着公众注意。火灾背后，揭示出多重隐患：一个随手丢弃的烟蒂，撞上了层层失守的安全防线。
大火猝不及防
一个烟蒂引发的事故
8个月前，4月29日中午，辽阳市白塔区“三里厨娘”饭店内人声鼎沸，正是食客满座的用餐高峰。12时25分，一场“猝不及防”的大火蔓延开来，短短18分钟内，22人遇难，另外还有3人受伤，直接经济损失达2536.39万元。
“当时就看到饭店外门面先起火，玻璃很快就碎了，有人拿着灭火器想扑，但风太大没用，火一下子就蹿进屋里了。”事故发生后，目击者的描述勾勒出火情蔓延的态势。
4月30日的辽阳市新闻发布会上，有关部门初步通报了信息：起火部位为门口侧面，排除燃气爆炸和人为放火可能，起火原因围绕遗留烟头、电气故障等方向展开，初步判断因装修材料易燃、风力较大导致火势快速蔓延，人员因吸入有毒气体窒息死亡 。
如今，调查报告给出了结论：火灾的直接原因是顾客王慧丢弃的未熄灭烟蒂，在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙，滚入了饭店违规堆放在检修口内的包装纸箱等可燃垃圾中，火星迅速引燃垃圾，进而波及饭店外立面装饰用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板，最终形成大面积立体燃烧。
这个看似偶然的起火原因，被一系列危险条件放大。事发当天，辽阳市室外风力较大，为火势蔓延埋下隐患。而饭店紧贴外墙设置的排风道，不仅因违法改造存在设计缺陷，其采用的铝塑板更是以普通塑料为芯材，属于极易燃烧的违规材料。
消防救援记录显示，辽阳市消防救援支队12时25分接到报警后，立即调集4个消防站、22辆消防车、85名指战员赶赴现场，但火势蔓延速度超过预期，12时43分明火被扑灭时，已有22人因吸入大量有毒气体窒息死亡。
报告也提到，铝塑板和聚苯乙烯保温板燃烧时会产生高温和剧毒气体，加上火势快速封闭出口，导致室内人员逃生困难。这也印证了事发初期“易燃材料加剧伤亡”的初步判断。
这场18分钟的大火，看似由一个小小的烟蒂引发，实则是多重危险因素叠加后的结果。
多重防线失守
“人为”疏漏铸成安全漏洞
调查报告指出，这是一起因饭店主体责任不落实、材料以次充好、政府监管缺失等多重问题导致的重大生产安全责任事故。每一道安全防线的失守，都为火灾的发生和蔓延埋下隐患。
饭店经营者的漠视是直接原因之一。这家饭店违法改造扩建外立面，还使用以普通塑料为芯材的铝塑板。这种材料在消防实验中，点燃后短时间内温度就能升至530℃以上，还会产生一氧化碳等有毒气体。
同时，店家不仅在排风道检修口内违规堆放可燃垃圾，还忽视消防设施维护，导致火灾发生时，灭火器等设备无法正常使用，错过了最佳的初期处置时机。
此外，饭店外墙保温材料被查实“以次充好”，不合格的聚苯乙烯保温板遇火即燃，成为火势蔓延的“助燃剂”。
监管部门的“自我设限”则为隐患开了“方便之门”。调查报告指出，住建、自然资源、商务、消防等部门不同程度存在“只管合法、不管非法”的问题。饭店的违法改造扩建、违规使用易燃装修材料、消防设施不达标等问题，并非一朝一夕形成，但相关部门未能及时发现和制止。
事实上，从饭店装修改造到日常经营，多个监管环节的缺位，使得本应堵塞的安全漏洞被放过，最终让小隐患演变成大事故。
值得注意的是，初期火灾处置不力也加剧了伤亡后果。根据火灾处置流程，初期火灾的有效扑救能极大降低损失，但由于饭店工作人员缺乏专业的应急处置培训，面对突发火情时手足无措，未能利用初期窗口控制火势。同时，室内家具和装修材料多为易燃材质，加上事发时风力较大，进一步加速了火势蔓延和有毒气体扩散，导致人员短时间内大量伤亡。
生命代价敲响警钟
背后是多个家庭之痛
调查报告的公布，伴随着追责问责的结果。
报告提到，丢弃烟蒂引发火灾的顾客王慧已在火灾中死亡，不予追究刑事责任。三里厨娘饭店4名主要经营人员，以及曾负责该饭店装修等工作的4人，被司法机关采取强制措施。
辽宁省纪委监委同步成立的追责问责审查调查组，依规依纪依法对40名负有责任的公职人员进行严肃追责问责。
这一处理结果释放出一个信号：安全生产责任重于泰山，无论是企业经营者还是监管者，只要失职失责，就会付出代价。
这场大火留下的，不仅是处罚决定，更是对全社会的警示。山东大学社会学教授王忠武认为，这起事故暴露的核心问题是安全生产责任“空心化”，企业“只顾发展、不管安全”，将经济效益置于安全之上。监管部门“自我设限、履职缺位”，未能形成全链条监管。公众安全意识淡薄，随意丢弃未熄灭烟蒂等危险行为时有发生，这些因素共同构成了事故发生的“温床”。
“违法改造、违规使用易燃材料、损坏消防设施，这些行为看似节省了成本，实则是在拿生命赌运气。”王忠武称，企业必须遵守消防法规和建筑安全标准，把“安全第一”落到实处，而不是挂在墙上、说在嘴上。而对于监管部门来说，要对隐患“零容忍”，真正做到防患于未然。“监管不能有盲区，更不能有缝隙，必须织密安全网，让违法违规行为无处遁形。”王忠武说。
辽阳火灾是一面镜子，照见了安全生产领域的薄弱环节。22条逝去的生命，40名被追责的公职人员，8名即将面临司法审判的关联者，这些数字背后是多个家庭的伤痛。唯有真正吸取教训，把安全生产责任落到实处，把安全隐患排查到位，才能不让类似的悲剧再次上演。
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