近期，记者走访调查发现，本该守护群众健康的医保卡，在利益驱使下悄然变味，沦为部分人套取“救命钱”的工具。普通牙刷被包装成“牙科用毛刷”、面膜变身“医用敷贴”、日用品披上“医用马甲”，便可通过医保系统结算，违规套取公共医保资金。
这类看似“占小便宜”的违规行为，实则侵蚀着亿万参保人的“救命钱”。记者从近日召开的全国医疗保障工作会议上获悉，5年来，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，共追回医保资金约1200亿元。
数据背后，是医保基金安全面临的多重挑战，从街头药店的“暗箱操作”到跨区域药品回流的黑色链条，风险隐患不容忽视。警惕“薅羊毛”变“踩红线”，守护好每一分医保资金，既是监管部门的责任，更是每个参保人的义务。
乱象翻新：“医用马甲”下的医保资金流失暗渠
近年来，全国多地医保部门发布预警提示，明确叫停“医保卡变购物卡”违规行为，重申医保个人账户资金必须专款专用。然而，监管高压下，此类违规行为从明目张胆的日用品售卖，升级为隐蔽性更强的“医用伪装术”，并形成企业生产、药店销售、个人购买的完整利益链条，在全国多地蔓延。
连锁药店是“医保卡变购物卡”乱象的高发区域。调查显示，在大参林、海王星辰等全国连锁品牌及各地本土药房中，许多门店存在将日用品包装成医疗器械套刷医保资金的行为。普通牙刷被命名为“牙科用毛刷”，牙线标注为“牙科洁治器”，面膜包装成“医用敷料”，甚至“美瞳”等明确不属于医保支付范围的商品，也能通过模糊的结算代码完成医保支付。这些商品与医疗用途并不相关，标注“医用”名称的核心目的，就是规避监管、套取医保资金。
企业是违规链条的源头推手。河南省超亚新材料有限公司（以下简称超亚公司）的操作颇具代表性。据相关媒体报道，该公司将防晒口罩、防晒袖等普通防晒用品，违规标注为“医用隔离垫”申请医疗器械备案；一边以合规名义申报医保结算，一边按防晒用品推广销售，并以“医用级更干净、更安全”为噱头宣传，以此抢占更多市场。
据了解，普通防晒用品无法纳入医保支付，而一旦换上“医用马甲”，便可实现医保结算。2025年，超亚公司仅与一家头部连锁药店的合作订单就达9000万元，产品覆盖全国近2万家药店。而依据国家药品监督管理局发布的《医疗器械分类目录》，“医用隔离垫”属于病人护理防护用品，主要用于医院病房场景。超亚公司生产的上述防晒类产品与国家规定的“医用隔离垫”医疗器械毫无关联。
相较于药店违规售卖日用品，药品回流黑色链条对医保基金的损害更为严重。这类行为形成“参保人套药—药贩收购—医药机构重复结算”的完整黑色链条，部分回收药品甚至包括高价特殊药品，对医保基金造成重大冲击。
统计数据显示，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任、人文学院法律系教授邓勇在接受记者采访时表示，这些看似零散的“薅羊毛”行为，汇聚起来就是侵蚀公共利益的严重问题，会削弱医保基金抗风险能力，最终损害全体参保人的就医保障权益；更有人因小失大，触碰刑事法律红线。
利益捆绑：乱象丛生的多重推手
“医保卡变购物卡”乱象屡禁不止，核心症结在于企业、药店、个人的利益捆绑，叠加监管滞后、政策执行边界模糊、参保人认知偏差等多种因素，形成“违法成本低、获利空间大”的畸形生态，持续威胁医保基金安全。
企业逐利动机与政策监管漏洞的叠加，成为乱象滋生的源头。记者了解到，第一类医疗器械由于风险程度低，产品备案无需进行临床试验，这一监管漏洞被超亚公司等企业精准利用，将日常用品简单包装成“医用”产品，便能纳入医保结算范畴。低成本高收益的诱惑，促使不少企业跟风效仿，甚至形成规模化生产、销售的违规网络。
药店的主动配合，为违规行为提供了落地渠道。“单纯卖药利润薄，售卖‘医用’日用品利润率可实现翻倍。”一位药店经营者向记者坦言，医保结算的便利性能够有效提升客流量和销售额。进价仅几元的防晒袖，包装成“医用隔离垫”后售价可达几十元，成为药店的盈利重点。部分连锁药店还与企业建立合作关系，将此类产品纳入全国采购体系，进一步扩大了违规规模。
监管效能不足，给违规行为留下可乘之机。尽管国家已建立医保智能监管系统，但面对层出不穷的“医用伪装术”，部分地区监管仍存在短板。记者梳理国家医疗保障局近期公布的医保骗保典型案例发现，基层医疗机构是违规高发区，虚计理疗收费项目、未取药先结算等行为隐蔽性强，难以被察觉。加之基层监管力量薄弱、跨部门数据共享不及时，且中医理疗等服务缺乏统一标准、追溯难度大，导致部分违规行为长期隐匿。
此外，参保人的认知偏差为违规行为提供了生存空间。不少参保人存在“医保个人账户资金归个人所有，可随意支配”的误区，对刷医保卡买日用品的行为不以为然，甚至有网络博主发布“薅羊毛攻略”教唆违规操作。北京大学医学人文学院医学伦理与法律学系教授王岳在接受记者采访时表示，医保个人账户资金是参保人的健康保障金，本质上属于公共医保基金的组成部分，必须专款专用。
利剑出鞘：全链条治理守护“救命钱”
守护医保基金安全，并非监管部门的独角戏，需立足乱象根源，从技术赋能、法治兜底、社会共治多维度发力，既要精准打击违规行为，更要筑牢长效防线，确保“救命钱”真正用在刀刃上。
“当前骗保乱象已呈现隐蔽化、链条化、领域聚焦化新特点，不法分子结成利益共同体，基层小诊所、中医理疗等领域易形成监管盲区，对基金安全构成持续挑战。”邓勇表示，破解监管难题，核心在于以技术赋能打通监管堵点，打破部门数据壁垒，推动医保智能监管系统迭代升级；构建“技术初筛+人工核查”的协同监管模式，实现对违规行为的精准识别、靶向打击，让监管覆盖基金使用全环节，从源头遏制“跑冒滴漏”。
筑牢基金安全防线，需强化法治兜底与制度支撑。邓勇说，要清晰界定参保人、医药机构、药贩等各类主体的法律责任，从严落实行政惩戒与刑事追责衔接机制，以零容忍态度严肃查处骗保行为，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的强大震慑，破解基层小额骗保惩戒盲区。同时深化医疗、医保、医药“三医”协同改革，推行信用分级管理与DIP支付方式（按病种分值付费）改革，完善医保使用负面清单制度，细化法规条款、明晰政策边界，从制度层面压缩违规操作空间。
在王岳看来，治理乱象需坚持多方协同、堵疏结合。要建立医保、药监、市场监管、公安、卫生健康等部门的联合执法和信息共享机制，打破部门壁垒，对骗保产业链实施全链条打击，实现“一处违法、处处受限”。在严格监管的同时，应积极拓展医保个人账户使用范围，支持家庭成员共济、支付健康体检、疾病预防接种等“防病”领域费用，让“救命钱”真正用于健康保障，从需求端减少违规动机。
“每位参保人都是医保基金的守护者，理应主动参与其中。”王岳建议，要激活全民监督力量，简化举报流程，推广“指尖上的监督”模式，建立力度充足的有奖举报机制，同时严格保护举报人隐私，消除群众举报顾虑。另外，通过社区宣讲、媒体曝光等多种渠道普及医保政策和骗保严重后果，纠正“个人账户资金可随意使用”的认知偏差，让“人人都是医保基金守护者”的理念深入人心。
受访专家一致认为，守护医保基金安全是系统工程，需技术监管、法治保障、社会共治协同发力。唯有斩断“医保卡变购物卡”的利益链条，筑牢全流程监管防线，才能守住医保基金安全底线，为全民健康保驾护航。
作者 | 刁静严
来源 | 中国城市报
编辑 | 刘莹 吴晗潇
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