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案例经过

患者丁某，女性，81岁。因“突发晕厥半小时，呼之不应”收住呼吸内科，入院诊断：肺部感染、急性左心衰竭。入院后遵医嘱予胺碘酮注射液150mg静脉推注(10min)。责任护士林某推药约1min后，分管床位另一患者紧急呼叫，林护士请护士王某过来帮忙继续推注，交接过程未交代注意事项，5min后王护士推注完毕。患者突然出现口唇发紫，面色苍白，心搏骤停，立即报告医生，抢救无效死亡。

我们先来回顾一下胺碘酮的使用剂量

不同指南对胺碘酮静脉使用的方法有一定差别。根据患者病情，首剂应快速静脉注射，如150mg稀释后10 min内注入。心肺复苏时应采取弹丸式注射(300 mg或5mg／kg)。近年来国际指南推荐在房颤和室性心律失常中均可用300 mg(或5～7 mg／kg)在30～60 min内静脉滴注，这样既给了较大剂量，又可避免快速注射的副作用，可在病情稳定的患者中使用。成人首剂使用150 mg以下的首次剂量无任何根据。如担心出现副作用，可延长给药时间，但不减少给药剂量。

原因分析

1.患者因素

患者年龄大，肺部感染、急性左心衰，病情危重容易出现病情突变。

2.护士因素

(1)护士对胺碘酮基本药理作用及注意事项不熟悉，违反给药操作规范流程，药物推注过程未实施心脏功能监测。

(2)林护士药物推注一半遇有紧急情况离开现场，没有详细与王护士进行药物交接，未告知胺碘酮医嘱要求推注的时间是10min,造成王护士推注速度过快造成患者死亡。

(3)王护士接手药液时麻痹大意，未询问药名及核对药物，不了解胺碘酮药物性质，未能按照用药说明要求执行注射。

3.管理因素

查对制度、交接班制度、给药制度等落实不到位，护士给药安全意识薄弱。

整改措施

(1)立即上报医院相关部门，及时妥善处理该不良案例，给当事者相应处罚。

(2)落实护理不良事件上报制度，并将该护理不良事件进行全院通告，督促各科室自查、学习，杜绝类似不良案例发生。

(3)护理部组织全院护理人员开展护理不良事件讨论分析，强调安全给药的重要性。

(4)护理部组织全院给药质量控制检查，考核护理人员给药制度及高危药品、急救药品相关知识掌握情况，考核护理核心制度落实情况，要求人人过关。

(5)科室严查给药操作规程，保证给药的准确性、及时性和有效性。

学习启示

在临床实践中应严格遵守护理操作规程，掌握给药基本原则，根据医嘱、患者的病情及药物性质给药，认真观察给药反应，养成良好的工作习惯。

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图文来源：长肿V护平台

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃