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启动PPI治疗后持续腹胀、恶心、呕吐，强力抑酸有风险！
撰文 | 蓝鲸晓虎
反流性食管炎（RE）是一种常见的消化道疾病，其发病机制为胃部压力高于食管压力，导致食管和胃交界的抗反流屏障功能出现障碍，临床主要表现为胃灼烧、反酸。质子泵抑制剂（PPI）作用于胃壁细胞，可有效、长久且稳定地阻断胃酸分泌，经PPI治疗后约80%的患者症状可完全缓解[1]。然而，长期PPI治疗可能改变肠道菌群，引发一系列肠内外表现，且可能与远期不良反应相关，让我们看看一个病例。
病例探案
26岁女性，4年前确诊RE（洛杉矶分级A级），此后持续接受PPI治疗。半年来，患者腹胀、恶心、呕吐症状呈进行性加重。3个月前复查食管胃十二指肠镜（EGD），确诊为重度RE（D级），治疗方案调整为伏诺拉生20 mg/d，但腹胀及呕吐症状仍持续存在，遂转至我院寻求进一步诊疗。
入院时EGD检查结果如下（图1）：
图1（a）显示重度RE（D级）；（b）尽管需考虑内镜注气对十二指肠的影响，但远端十二指肠仍呈现过度扩张[2]。
血液检测显示：患者存在缺铁性贫血；总胆固醇、甘油三酯及维生素B12水平降低；总胆汁酸（BA）与糖化血红蛋白（HbA1c）升高（表1）。
表1. 患者实验室数据（入院时和三个月后）
腹部CT影像可见小肠水肿、显著肠管扩张及液体潴留，但未发现明确器质性狭窄，小肠区域亦无肠腔狭窄及肠系膜淋巴结肿大（图2）。鉴别诊断虽包含麻痹性肠梗阻，但未观察到提示短暂性不全梗阻的特异性病因，且病史提示为慢性病程而非急性。
图2. 腹部CT显示小肠扩张、肠内容物滞留，提示麻痹性肠梗阻征象，未观察到小肠局部肠壁增厚、肠腔狭窄或肠系膜淋巴结肿大
为排除炎症性肠病、感染等器质性疾病，进一步进行肠液培养和小肠镜检查（SBE）。入院第1天经口SBE显示黏膜表面无显著异常，但内镜所见提示肠管扩张（图3a-b）；第2天经常规肠道准备后，经肛SBE未发现提示克罗恩病等病变的黏膜损伤（图3c-d）
图3. 本院实施的经口/经肛小肠镜（SBE）检查（a）入院第1天经口SBE：黏膜表面未见明显异常；虽考虑内镜注气影响，但十二指肠明显过度扩张；（b）内镜辅助下小肠造影：未见明确器质性狭窄；（c）入院第2天常规肠道准备后经肛门SBE未提示病理性黏膜病变；（d）内镜辅助下小肠造影：未见任何明确器质性狭窄
入院第1天肠液定量培养及空肠上段活检标本培养显示：大肠埃希菌占培养基菌落总数的2/3以上，最高定量值为3+，但未报告半定量数值（cfu/mL）；第2天回肠液培养同样检出大肠埃希菌（定量值3+）（表2）。小肠黏膜病理学评估显示黏膜结构正常，无绒毛萎缩、炎症或肿瘤性改变证据。
表2. 空肠上段与回肠肠液定量培养及活检培养结果
综合上述检查结果，考虑长期PPI治疗很可能诱发了小肠细菌过度生长（SIBO）。随即停用PPI，给予法莫替丁20 mg按需服药治疗。3个月后，患者症状及血液检测指标均显著改善（表1）。
什么是SIBO？
生理状态下，上段小肠细菌浓度通常＜103 cfu/mL，且以革兰氏阳性需氧菌为主。SIBO（小肠细菌过度生长）的核心特征是结肠型菌群（主要包括革兰阴性需氧菌和厌氧菌）在小肠内异常增殖（细菌浓度≥105 cfu/mL），这类细菌通过发酵碳水化合物产生气体，进而导致一系列胃肠道症状。SIBO可引发营养吸收不良、肠道通透性改变、炎症反应，或因小肠内病理性细菌发酵导致免疫激活，常见症状包括恶心、腹胀感、排气增多、腹部膨隆、痉挛性疼痛、腹泻及便秘。
PPI治疗却出现难治性胃肠道症状，警惕SIBO
临床研究证实，功能性消化不良、肠易激综合征等功能性胃肠病（FGID）患者出现SIBO的风险显著增高[3]。而PPI作为FGID的常用治疗药物，其使用本身即是SIBO的独立危险因素（表3），可能进一步加剧FGID患者的SIBO发生风险[4]。
我国解放军总医院的研究显示，长期接受连续PPI治疗的老年患者，其SIBO患病率高于按需治疗者，而按需治疗组与对照组的SIBO患病率无显著差异[5]。
表3. SIBO潜在病因汇总[6]
如何诊断SIBO？
SIBO通常通过甲烷-氢呼气试验或肠道抽吸液定量培养进行诊断，诊断阈值一般为小肠细菌含量≥105 cfu/mL。
呼气试验中，乳果糖氢呼气试验（LHBT）和葡萄糖氢呼气试验（GHBT）最为常见。其中，LHBT因具有无创、操作简单、结果直观、特异性高等优点，被罗马Ⅲ共识推荐为SIBO诊断的最佳方法。
小肠液培养则通过内镜获取上段小肠抽吸液，经厌氧保存后进行需氧菌与厌氧菌培养。本例中，上段小肠抽吸液培养显示大肠杆菌（E. coli）3+，提示其可能为致病菌。大肠杆菌作为结肠共生菌，在特定条件下可致病。
如何治疗和预防SIBO？
目前，SIBO的治疗多经验性选择兼顾厌氧菌和需氧菌的广谱抗生素（表4）。利福昔明几乎不被机体吸收，对厌氧菌及需氧菌均具有杀菌作用，因此被广泛应用于SIBO治疗，可显著改善SIBO患者腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状，治疗效果确切。临床试验中，利福昔明的使用剂量介于600-1600 mg/d，疗程介于5-28天[6]。2020年美国消化病学院（ACG）指南推荐的SIBO抗菌治疗方案如下表所示：
表4. SIBO的抗菌治疗方案[6]
此外，促动力药可通过加速肠内容物转运（缩短口盲传输时间），减少细菌滞留与过度增殖，可与PPI联合使用，降低SIBO发生风险[7]。
参考文献：
[1] 黄坚,邓家征.长期使用PPIs对RE小肠细菌过度生长的影响及双歧杆菌的纠正作用[J].中国临床研究,2020,33(06):784-787.
[2] Soga K, Yamada S, Suzuki Y, et al. A case of small intestinal bacterial overgrowth in a healthy female patient caused by long-term oral proton pump inhibitor administration. Intern Med. Published online April 5, 2025.
[3] Su T, Lai S, Lee A, He X, Chen S. Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately increase the risk of small intestinal bacterial overgrowth. J Gastroenterol. 2018;53(1):27-36.
[4] 符晓莉,魏绪霞,徐俊杰,等. 小肠细菌过度生长与功能性胃肠病关系的研究进展[J]. 国际儿科学杂志,2025,52(1): 27-32.
[5] 张茹,李园,马金霞,等. 长期维持PPIs治疗对老年人小肠细菌过度生长的影响分析[J]. 中华内科杂志,2020,59(09): 706-710.
[6] Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178.
[7] Revaiah PC, Kochhar R, Rana SV, et al. Risk of small intestinal bacterial overgrowth in patients receiving proton pump inhibitors versus proton pump inhibitors plus prokinetics. JGH Open. 2018;2(2):47-53.
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责任编辑：叶子
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