科普：病理诊断（41-表皮囊肿/皮样囊肿）
示 例
01
患者，女，61岁。送检：左侧大阴唇灰白不整形组织一块，切面似有囊腔，内容物为豆渣样。
【病理诊断】（左侧大阴唇）表皮囊肿。
02
患者，男，54岁。送检：左大腿囊性肿物一个，囊腔似有豆渣样物。
【病理诊断】（左大腿）表皮囊肿破裂，伴多核巨细胞反应。
03
患者，女，54岁。送检：左眼内眦灰白不整形组织一块，有囊腔，内容物为豆渣样物。
【病理诊断】（左眼内眦部）皮样囊肿。
【更正】41-3病例：患者，女，54岁。送检：左眼内眦灰白不整形组织一块，有囊腔，内容物为豆渣样物。【病理诊断】（左眼内眦）表皮囊肿。（说明：在囊壁内见皮肤附属器，而不是在皮肤组织内见附属器，切记搞混）
【诊断要点】
表皮囊肿/皮样囊肿：囊肿大小不一，常发生于皮下或黏膜下，口底，舌下区，颈正中区。
1.肉眼：囊壁薄，囊内黄白色皮脂样物或豆渣样物。但皮样囊肿囊壁可较厚，囊内容物相同。
2.镜下：
①囊肿位于真皮内。
②囊壁：复层鳞状上皮，纤维结缔组织囊壁内有皮肤附属器（毛发、毛囊、皮脂腺）——皮样囊肿；反之无皮肤附属器则——表皮囊肿。(整理表格如下）
③囊腔内外排列成层角化物，偶可见钙化。
④角化物破入周围结缔组织内时（囊肿破裂），可引起炎症、异物巨细胞反应、胆固醇结晶。
3.科普一下:”异物巨细胞“形成和”胆固醇结晶”。
①：异物巨细胞形成：如下图（考试重点）
②异物巨细胞和胆固醇结晶：镜下如下图
【说明】表皮囊肿囊壁与毛囊漏斗部部上皮相似，由外向内依次为基底细胞层、棘层、颗粒层。
科普：病理诊断（42-疑难病例讨论一）
最近遇到一个很有意思的疾病，所以拿来和大家分享一下，可以相互讨论，研究下这是一个什么疾病：
疑难病例讨论
患者，男，61岁。送检：盆腔腹膜后肿物，表面可见一切口，包膜完整，包膜外粘连少许肌肉组织，切面囊实性，灰黄、灰红、质中，可见出血及坏死，部分切面鱼肉状，质细腻。另游离的不整形组织2块。切面灰白、灰黄、质软，有黏液。
【肉眼图片】
【镜下图片】
【分析诊断】
①间质瘤？
②淋巴瘤？
看起来很有意思吧？大家可以奇思广义，看看这个疾病，像哪方面的？欢迎私信讨论。
科普：病理诊断（43-多形性腺瘤）
示 例
01
患者，女，56岁。送检：左侧颌下腺肿物，穿刺标本。
【病理诊断】(左侧颌下腺)穿刺组织内可见多形性腺瘤。
【说明】虽然这个是穿刺标本，但“软骨”我拍的特别清晰，大家要记住这个形态，然后找到这个东西。
02
患者，男，48岁。送检：右侧颌下区肿物，表面凹凸不平，包膜完整，切面灰白质中。
【病理诊断】（右侧颌下区）多形性腺瘤。
03
患者，女，59岁。送检：左侧腮腺肿物一个，包膜完整，切面可见小囊腔，囊内为凝血，余切面灰白质中。
【病理诊断】（左侧腮腺）多形性腺瘤。
【说明】管腔内含粉色均质黏液是腺上皮存在的线索。
【诊断要点】
多形性腺瘤：是由上皮、黏液样、软骨样成分构成的形态上多形性的肿瘤。
1.临床特点：
①是涎腺最常见的肿瘤，约占涎腺良性肿瘤60%。以腮腺，腭腺最多见。
②无痛性缓慢生长，活动。
③多形性腺瘤易种植，术后易复发，多次复发可恶变。
④包膜浸润以及脉管瘤细胞簇不作为恶性证据。
2.肉眼观：呈结节状或圆形，灰白色，表面凹凸不平。
3.镜下：
①内层：腺上皮：低柱状、立方状、扁平状。
②外层：肌上皮：上皮样、梭形、浆细胞样、透明细胞等（25%可发生鳞状化生，可见角化珠），可围绕腺上皮周围，或呈团块状，条索状。
③基质：黏液样成分（结构疏松，细胞星型、多角形、短梭形）+软骨样成分（软骨陷窝+软骨样细胞）。
4.分子：PLAG1-HMGA2基因融合。
【诊断思路】（也是历年中级及规培考点）
若在镜下看到“黏液+软骨”的间质，且发生在腮腺或者唾液腺等，首先要考虑：多形性腺瘤。构图如下：
【说明】多形性腺瘤可有结构的多形，无细胞的异型，当出现细胞异型时，应该警惕是否恶性多形性腺瘤。
科普：病理诊断（44-宫颈活检：鳞状上皮增生）
说明】①首先介绍略正常的“鳞状上皮细胞“，后期再一一出贴。②一般肠道异常病变叫：低级别管状腺瘤和高级别管状腺瘤；胃异常病变叫：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变；宫颈和阴道异常病变叫：（LSIL)和高级别宫颈/阴道鳞状上皮内病变（HSIL)。（大家不要弄混淆）
示 例
患者，女，44岁。既往宫颈HPVE6/E7 mRNA阳性。行宫颈活检，灰白小组织4个点位置：3点、6点、9点、12点。
【病理诊断】（宫颈3点）黏膜鳞状上皮增生，未见柱状黏膜；（宫颈6点；宫颈9点；宫颈12点）黏膜慢性炎，鳞状上皮增生，9点、12点伴腺体扩张。
【诊断要点】
宫颈复层鳞状上皮：一般正常有10多层。因细胞层次较多，仅表层的细胞为扁平状，故又称为复层扁平上皮，它不仅仅存在于宫颈，还分布于皮肤、口腔、食管等处。
1.鳞状上皮细胞分为基底细胞、中层细胞和表层细胞：
①基底细胞：位于最深层的基底细胞为矮柱状或立方形，基底细胞为一层具有增殖分化能力的干细胞，可通过有丝分裂增生新的细胞，不断补充表层脱落的细胞。
②中层细胞：位于中间的数层细胞为多角形，细胞具有棘状胞质小突，与临近细胞的小突通过桥粒彼此接合，构成细胞间桥。
③表层细胞：从中层细胞移向表层，细胞形状由多边形逐渐变为扁平状。
2.宫颈复层鳞状上皮细胞从底层到表层细胞形态的变化规律：
①细胞体积由小到大。
②细胞核由大到小，最后消失。
③核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩。
④核胞质比由大到小。
⑤胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。
3..科普一下：各个部位复层鳞状上皮的特点，在观察异常疾病时，这一点是要记牢的：
4.功能：复层鳞状上皮较厚、耐磨擦，有机械性的保护作用。
科普：病理诊断（45-胆囊绒毛管状腺瘤）
示 例
患者，女，59岁。送检：胆囊及破碎息肉样组织。肉眼观：胆囊一个，黏膜面粗糙呈乳头样突起，另见息肉样物一堆。
【病理诊断】（胆囊及破碎息肉样组织，腹腔镜切除标本）送检息肉样碎组织为低-高级别绒毛管状腺瘤，慢性胆囊炎伴胆囊肌腺病及低-高级别上皮内瘤变，局部异型增生的腺体排列紊乱。
【说明】胆囊肌腺病：即胆囊肌层出现胆囊的腺体。（后期会单一出帖讲述此病）
【诊断要点】
胆囊腺瘤又叫腺瘤性息肉，是一种常见的非浸润性肿瘤。
1.临床特点：
①多发生于成年患者，女性较常见。发病部位：好发部位依次为胆囊体部、底部、颈部。
②目前认为其与胆囊结石或家族性息肉病有关。
③通常偶然发现，无症状，当生长在胆囊颈部时可出现右上腹疼痛。
2.大体所见：典型表现呈息肉状，常单发、境界清楚，通常体积小，多小于2cm，可有蒂与胆囊粘膜相连。
3.镜下：
①根据其生长类型分为管状腺瘤、乳头状腺瘤及管状乳头状腺瘤三型。
②依其细胞特点分为幽门腺型（胆囊最常见）、肠型（肝外胆道系统最常见）、胃小凹型和胆道型。（本例虽然有小部分似胃幽门腺型，但大部分还是肠型腺瘤）
B：肠型腺瘤：由被覆肠型上皮细胞的异常管状腺体组成，常见杯状细胞和/或潘氏细胞，可伴不同级别的上皮内瘤变
C：胃小凹型腺瘤
D：胆管型腺瘤
4.科普一下“急性炎症”和“慢性炎症”：
5.分子：常有β-catenin基因突变。(历年中级和规培考试重点）
科普：病理诊断（46-真菌球）
【突然又想和大家“唠叨”几句】：
①首先：今天给大家介绍的“真菌”看起来很简单，但是可能很多人还没遇到或者不认识，所以我们至少要先识别图片，其次它也存在历年中级和规培考试重点。
②再者：说一下自我的一些心得体会：我觉得看病理镜下，就像识别图片一样，比如：提出什么是苹果，什么是香蕉等概念时，大家会立马在大脑中显示出此物的影像，病理镜下图像也是一样。我们得先认识正常人体结构在镜下的影像，熟记于心。然后当出现异常时，就像“大家来找茬”的游戏一样，找到它的异同点，就算游戏晋级。所以大家不要急于求成，慢慢的多看片子，磨练出这种感觉。
③最后：目前有好多网友私信我，想科普一些疾病。我想对大家说：因为科普一个疾病从整理到排版，最后完美的呈现给大家，会耗时很多时间。所以大家不要着急，我会在我的能力范围内，后期都会一一出贴，也欢迎大家随时来指正、学习！
示 例
01
患者，男，63岁。送检：送检右侧上颌窦真菌团块组织，肉眼：破碎组织一堆。
【病理诊断】（右侧上颌窦）送检为真菌菌团及炎性坏死组织。
02
患者，男，54岁。送检：右侧鼻腔上颌窦黏膜不整形组织。
【病理诊断】（右侧上颌窦）送检为变性坏死无结构物及真菌团块。
03
患者，女，36岁。送检：右侧上颌窦不整形组织，肉眼观：团块样不整形组织。
【病理诊断】（右侧上颌窦）送检真菌菌团及炎性坏死组织。
【诊断要点】
真菌球：肉眼为黄绿色、棕褐色或黑色不等的质硬易碎团块。
1.临床：大多数为曲霉菌感染，其次为毛酶菌、白色念球菌。（历年中级及规培考试重点）
【更改】病例46中：原：毛【酶】菌，改为：毛【霉】菌。
2.镜下特点：（我觉得它像个“蘑菇头”或“金针菇”样物）
①大量紧紧缠绕在一起的真菌菌丝及孢子，菌丝细胞壁分隔不明显。
③黏膜内无真菌侵犯。
3.科普下：“坏死”的相关知识点：因为我记得刚来病理科，初出茅庐的我问过科主任：坏死在镜下怎么看？虽然目前听起来很可笑，但是我想可能会有很多人和我一样，也为此困惑过。
坏死：是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡。
①以凝固性坏死类型最常见：镜下特点为细胞微细结构消失，而组织轮廓仍可保存。
②坏死周围形成充血、出血和炎症反应带。
简单来讲：就是镜下粉染无结构物质，看不到细胞核，残留下一圈圈“白点”即细胞坏死后无细胞核，残留下的组织轮廓，其次借助坏死周围一般都会伴随出现出血、充血、炎症反应带等镜下特点，最终相结合来判断此处为“坏死”。
科普：病理诊断（47-卵巢巧克力囊肿）
示 例
01
【病理诊断】（右侧卵巢）巧克力囊肿。
患者，女，67岁。送检：左侧卵巢肿物。
【病理诊断】（左侧卵巢）巧克力囊肿。
03
患者，女，送检：左侧卵巢破碎组织一堆。
【病理诊断】（左侧卵巢）巧克力囊肿。
【诊断要点】
子宫内膜异位症简单地说：就是子宫内膜应该位于子宫腔内，如果这段子宫内膜异位到了子宫腔以外的地方，这就叫做子宫内膜异位症。而出现在卵巢部位的则叫：巧克力囊肿。
1.临床特点：
①良性，常见于育龄女性：20-40岁的女性（在青春期前和绝经后少见）。
②患者常有腹痛、月经不调等。
2.大体肉眼：呈囊性，囊壁光滑，内容物为巧克力样液体。
3.镜下特点：
①纤维化囊壁内含有子宫内膜样腺体和间质。（有时仅含一种）
②或者见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
③常伴有出血、组织细胞/泡沫细胞反应。
【归纳总结】：如下构图：（子宫内膜异位症是历年中级及规培考试重点（2023年曾考过)）
4.免疫组化：
①腺上皮：CK、EMA、 Vimentin均为阳性。
②间质：CD10阳性。
科普：病理诊断（48-脑膜瘤 ：纤维型（WHO I级））
示 例
患者，男，76岁。送检：左侧小脑幕缘灰白略灰红不整形组织一块及部分灰白碎组织一堆，切面灰白、质韧。
【病理诊断】（左侧小脑幕缘）送检肿瘤组织较破碎，结合形态学特征及免疫组化检查结果，支持脑膜瘤，纤维型，WHO I级，部分细胞增生活跃。
【此例疾病免疫组化显示如下】：说明：Ki67低表达，PR高表达，提示预后好。本例Ki67低表达，PR表达不高且较弱。
【说明】Ki67:可以反应出病人的细胞增殖的效能。
【诊断要点】
脑膜瘤又名蛛网膜内皮瘤，是中枢神经系统内一个常见的原发性肿瘤，多见于中老年人，女性比男性要多。
1.临床特点：
①脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒的内皮细胞和成纤维细胞，常见于矢状窦旁。
②因肿瘤部位的不同而异，压迫相邻结构出现头痛，癫痫和神经功能障碍。
2.镜下特点：（脑膜瘤纤维型）
①由梭形细胞构成，呈束状平行或交错排列，富于网状纤维和胶原纤维。
②脑室内还可见编席样结构，或出现砂粒体结构。
3.免疫组化：SSTR2a（+++）、EMA(+)、Vimentin（+）、S-100（+）：仅在此型阳性。
4.【归纳总结】“梭形细胞构成”：（仅个人观点）
5.脑膜瘤分3级：（历年中级及规培考试重点，已反复强调）
①WHO I级（低复发和低进展危险性脑膜瘤）：脑膜内皮型、纤维型、过渡型、砂粒体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞的脑膜瘤、化生型。
②WHO II级（高复发和高进展危险性的脑膜瘤）：
A：透明细胞型脑膜瘤。
B：脊索样脑膜瘤。
C：非典型（中间性的肿瘤）：核分裂4-19个/10HPF，可见灶状坏死。必须明确脑实质侵犯，浸润其他组织是不能作为生物学行为的判定的。
③WHO III级（高复发和高进展危险性的脑膜瘤）：
A：乳头型脑膜瘤。
B：横纹肌样脑膜瘤。
C：间变型（恶性）：核分裂＞＝20个/10HPF，高度异型。存在TERT启动子突变；存在CDKN2A/B的纯合子缺失。
科普：病理诊断（49-声带息肉）
示 例
01
患者，男，38岁。送检：左侧声带前中1/3息肉小组织。
【病理诊断】（左侧声带前中1/3处）息肉。
间质可见水肿，血管扩张。
患者，女，63岁。送检：双侧声带灰白组织。
【病理诊断】（双侧声带）息肉。
03
患者，女，52岁。送检：双侧声带息肉组织。
【病理诊断】（双侧声带）息肉。
04
患者，女，56岁。送检:双侧声带灰白组织。
【病理诊断】（双侧声带）息肉伴表面鳞状上皮不全角化。
【诊断要点】
声带息肉：可发生于任何年龄。通常累及室间隙。
1.分型：依其成分的多少可分为4型：水肿型、血管型、黏液型和纤维型。
2.肉眼观：可无蒂或有蒂，质软、白色半透明或红色不等，大小可达数厘米。
3.镜下特点：
①可见黏膜固有层水肿、出血、血浆渗出、血管扩张、毛细血管增生。
②间质黏液样变性、玻璃样变性、纤维化等。
③可有少量炎症细胞浸润，偶见钙化。
④被覆上皮可发生萎缩、角化或增生。
4.【归纳总结】区别“声带息肉”和”声带小结“ ：如下构图：（历年中级及规培考试重点）
5.“息肉”三部曲：①三面被覆上皮。②梭形间质即纤维化间质。③大小不等的厚壁血管。
6.搞清两个概念：①角化复层扁平上皮：是最表层的扁平上皮细胞无细胞核，胞质内充满角蛋白。细胞干硬，具有很强的抗机械性摩擦及保护功能。②未角化复层扁平上皮：最表层的扁平上皮细胞胞质中含角蛋白量少，有细胞核。
科普：病理诊断（50-基底细胞癌）
示 例
01
患者，男，77岁。送检：左下眼睑：带皮不整形组织一块，突出于皮肤表面可见一灰褐肿物，切面呈囊性，囊内可见透明液体。
【病理诊断】（左下眼睑）基底细胞癌，浸润皮肤真皮，脉管及神经未见癌浸润，皮肤两长轴切缘及基底切缘未见癌。
02
患者，女，46岁。送检：右眼睑带皮不整形组织一块，表面破溃。
【病理诊断】（右眼睑）基底细胞癌。
【诊断要点】
基底细胞癌是来源于毛囊间表皮和/或毛囊基底细胞的一种癌。具有多种分化方向，最常见鳞状分化。（历年中级及规培考点）
1.临床特点：
①最常见的皮肤恶性肿瘤，生长缓慢，表现惰性生物学行为。
②本病好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部。
③临床最常见表现：皮肤表面毛细血管扩张的丘疹或结节，可伴破溃或溃疡，浸润破坏深层组织，但很少发生转移。对放疗治疗敏感，呈低度恶性的经过。
2.经典基底细胞癌的镜下特点：
①肿瘤位于表皮深层和真皮层，形成大小不一团块，团块呈岛状或巢团状，可与表皮相连。
②瘤体由深染的大小一致的基底样细胞组成，分叶状，嗜碱性，无细胞间桥。
③肿瘤与周边细胞呈栅栏状排列；巢团中央细胞无序排列。
④瘤体与周围组织之间可见收缩间隙；肿瘤间质常常疏松，并且富含黏液变性。
⑤部分肿瘤巢团内部可见淀粉样物沉积。
⑥核分裂象较多见，坏死少见，钙化少见。
【说明】基底细胞癌还有一些少见的镜下特点，因为篇幅大，知识点多，大家想了解，请自行查阅相关书籍。
4.基底细胞癌最新分型：（本篇01、02示例都为：基底细胞癌（结节型））
A：惰性基底细胞癌：结节型、表浅型、色素型、伴附属器分化型和纤维上皮型。
B：侵袭性基底细胞癌：微结节型、浸润型、硬化型、鳞状细胞基底细胞癌和伴肉瘤样分化型。
科普几个常见的基底细胞癌类型：
①表浅型基底细胞癌：瘤体表浅，与表皮相连，自表皮下部呈芽蕾状浸入真皮，可有多个瘤体。
图片来源：常建民《皮肤病理简明图谱》，侵权删。
②结节型基底细胞癌：瘤体在真皮内，瘤体一般较大，可不与表皮相连，周边细胞栅栏状排列明显，与周围组织之间收缩间隙明显。
图片来源：常建民《皮肤病理简明图谱》，侵权删
③硬化型基底细胞癌：肿瘤呈条索状，形状各异，周围有纤维组织增生。
图片来源：常建民《皮肤病理简明图谱》，侵权删。
④色素型基底细胞癌：肿瘤为结节性或浅表性结缔细胞癌，肿瘤细胞内有较多的色素颗粒。
图片来源：常建民《皮肤病理简明图谱》，侵权删。
5.免疫组化：Ber-EP4（+）、CD10（+）、Keratin（+），AR（+）、、CEA（-）、involucrin（-）、PHLDA1（-）、CD34间质阴性（最后两个免疫组化（绿色）用于区别毛上皮瘤）
6.【总结知识点】：呈“栅栏状排列”3种疾病：（重点）
①科普一下：一般情况下病理中描述“嗜碱性”在镜下表现为“紫色”；“嗜酸性”在镜下表现为“粉色”。
②据相关统计：超过80%的基底细胞癌过表达P53，30%～40%具有P53基因突变。
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