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心肌梗死心电图诊断新共识最新发布：从“标准”走向“精准”。
撰文：Key
心电图（ECG）作为急性心肌梗死（AMI）最快速、最经济、最普及的筛查工具，长期以来在临床一线发挥着不可替代的作用。然而，由于心肌梗死（MI）心电图表现高度异质，加之既往缺乏统一、细化的诊断与报告规范，导致部分高危患者被漏诊或误判，延误再灌注治疗时机，影响预后。
2025年底，《心肌梗死心电图诊断标准和报告规范中国专家共识》（以下简称共识）正式发布[1]，标志着我国在MI心电图识别与标准化方面迈出了关键一步。本文将结合该共识核心内容，深入探讨其临床价值、实践意义及对现有诊疗思维的革新。
共识截图[1]
STEMI诊断：从“一刀切”到“分层化”
传统ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断多以“任意导联ST段抬高≥1mm”为通用标准，但这一粗放式判断忽略了性别、年龄及导联解剖位置对ST段基线的影响。共识首次系统提出基于导联、性别和年龄的差异化ST段（J点）抬高阈值：V2~V3导联中，<40岁男性ST段抬高需≥2.5mm，≥40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性则统一为≥1.5mm；其余导联则维持ST段（J点）≥1.0mm（1小格，即振幅0.1mV）的标准。这种精细化调整不仅更符合生理实际，也显著提升了STEMI诊断的敏感性与特异性。
表1 ST段抬高的诊断标准
此外，共识强调对特殊部位MI的识别策略。例如，当V1~V3导联出现ST段压低伴直立T波时，应高度怀疑后壁MI，并加做V7~V9导联，若其中任一导联ST段抬高≥1.0mm，即可确诊。同样，对于aVR或V1导联ST段抬高的患者，需警惕右心室受累，建议追加右胸导联（V3R、V4R），并依据年龄设定不同阈值（<30岁男性>1.0mm，其余人群≥0.5mm）。这种“靶向扩展导联”理念，有助于早期识别非典型部位梗死，避免因常规12导联局限而漏诊。
表2 STEMI心电图报告规范
STEMI同等高危：拓展“闭塞即干预”的边界
本共识系统梳理并规范了6大“STEMI同等高危”的心电图表现。这类心电图虽不满足经典STEMI标准，却高度提示冠状动脉急性完全闭塞，需同等紧急处理。
▌“6+2”现象
表现为≥6个导联ST段压低≥1.0mm，伴aVR和/或V1导联ST段抬高，且aVR抬高更显著是左主干或多支病变的典型征象，常预示极高死亡风险。
图1 6+2现象心电图
▌de Winter征
表现为胸前导联J点下移≥1.0mm，随后的ST段呈上斜型压低，并且后续出现对称高尖的T波。常见的伴随现象包括：aVR导联ST段抬高1~2mm，QRS时限不增宽或仅有轻度增宽。此外，胸前导联R波递增不良也是常见特征，常被误认为“非特异性改变”，实则提示左前降支（LAD）近端闭塞。
图2 心电图de Winter征
▌Wellens征
提示LAD近端严重狭窄或即将闭塞的重要心电图预警征象，通常出现在胸痛缓解期，易被临床忽视。根据心电图表现，Wellens征可分为A型和B型：A型表现为V2～V3导联双相T波，B型则表现为V2～V3导联深倒置T波。两种类型均具有以下共同特征：胸前导联无病理性Q波、无显著ST段抬高，且R波递增正常。
鉴于其高度提示LAD近端临界病变，本共识已明确将Wellens征纳入STEMI同等高危心电图范畴，并要求在心电图报告中予以规范描述与标注，以推动临床实践从单一依赖ST段抬高向综合评估缺血相关心电图模式转变，从而提升对高危急性冠脉综合征患者的早期识别与干预能力。
图3 Wellens征A型心电图
图4 Wellens征B型心电图
▌超急性T波
目前，超急性T波在国内外尚无统一的诊断标准，但其典型心电图特征包括基底增宽、对称性高尖的T波，且T波振幅通常超过1.0mV。另一种常见表现是在以R波为主导的导联中，T波振幅大于同导联QRS波群的振幅。值得注意的是，T波振幅与QRS波群振幅的比值在某些情况下较单独的T波振幅更具临床判别价值。超急性T波常为急性心梗或透壁性心肌缺血最早期的心电图改变之一，具有重要的预警意义，需结合临床症状及其他检查结果综合判断。
图5 心电图超急性T波
▌左束支阻滞或右心室心尖部起搏合并急性MI
在存在左束支传导阻滞（LBBB）或接受右心室心尖部起搏的患者中，常规ST段标准难以直接应用于急性MI的诊断。本共识指出，若出现以下任一表现，应高度怀疑合并急性MI：（1）ST段抬高方向与QRS主波方向一致，且抬高幅度≥1.0mm；（2）ST段压低方向与QRS主波方向一致，且压低幅度≥1.0mm；（3）ST段抬高方向与QRS主波方向相反，且ST段抬高幅度与S波振幅的比值＞25%；或在QRS主波振幅≤0.6mV的导联中，出现反向ST段抬高或压低≥1.0mm。
图6 右心室心尖部起搏合并AMI的心电图表现
图7 左束支阻滞合并AMI的心电图表现
▌Aslanger征
Aslanger征是一种提示急性下壁心梗合并多支血管严重病变的心电图模式，其典型表现为：孤立性Ⅲ导联ST段抬高，而Ⅱ导联和aVF导联无ST段抬高；V4～V6导联出现ST段压低，并伴T波终末正向；V2导联通常无ST段压低，而V1导联ST段抬高幅度大于V2导联；部分病例可同时伴有aVR导联ST段抬高。该征象反映了下壁急性缺血与其他冠状动脉严重狭窄并存的复杂病理状态，具有较高的临床风险，需及时识别并干预。
图8 Aslanger征心电图
表3 STEMI同等高危心电图诊断标准和报告规范
NSTEMI与陈旧性MI：强调动态与整合
相较于STEMI，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心电图表现更为隐匿。共识指出，超过1/3的NSTEMI患者初诊心电图可完全正常，因此不能仅凭心电图排除诊断。其诊断标准聚焦于ST段压低（V2~V3≥0.5mm，其他导联≥1.0mm，需≥2个相邻导联）及T波异常（低平、倒置、双相）。特别强调T波低平的量化定义（振幅 <同导联r波10%或介于±0.1mv之间），提升判读客观性。< pan>
表4 NSTEMI心电图报告规范
对于陈旧或沉默/未发现的MI，本共识摒弃了单纯依赖Q波的传统观念，转而采用多维标准：包括Q波时限与深度（如V2~V3 Q波>0.02s，或连续导联Q波≥0.03s且≥1.0mm）、V1~V2 R波增宽伴R/S>1且T波正向等。尤其指出，当Q波与同导联ST-T改变共存时，陈旧MI可能性显著增加。这种多参数组合策略，提高了对无症状或非典型MI的识别能力。
表5 陈旧或沉默/未发现的MI心电图报告规范
报告规范：推动心电图从“记录”走向“决策支持”
本共识不仅提供诊断标准，更配套制定结构化报告模板（表2~5），要求心电图报告必须明确描述异常导联、具体数值及可能对应的临床意义。例如，不再仅写“ST段抬高”，而应注明“V2~V4导联ST段抬高2.0~3.0mm，符合前壁STEMI心电图标准”。对于de Winter征、Wellens征等，亦需在报告中直接命名，便于急诊、心内科医生快速识别高危状态。
这种规范化报告机制，实质上将心电图从“辅助检查”升级为“临床决策触发器”，尤其在基层或非心内科场景中，可显著减少误判与延误。
此外，需特别注意的是，心电图解读必须置于整体临床背景中。ST-T改变需排除心包炎、心肌炎、电解质紊乱（如高钾血症致T波高尖）、药物影响（如洋地黄效应）等干扰因素。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）仍是确诊MI的金标准，而超声心动图、心脏MRI、冠脉CTA等影像学手段则在定位梗死区域、评估心功能及存活心肌方面不可或缺。同时提出用“A.C.S.方法”对疑似ACS患者进行初步评估，包括异常心电图abnormal ECG（A）、临床情况和病史Clinical context（C）、评估病情是否稳定Stable patient（S）。
小结
综上所述，本共识的发布推动了心电图应用从经验判断走向循证分层，从孤立解读迈向系统整合，从形态描述升级为临床预警。然而，无论标准如何演进，临床医生对心电图背后病理生理机制的深刻理解，始终是精准诊疗的基石。唯有将规范内化为临床思维，才能真正发挥心电图作为AMI“第一道防线”的价值，实现早识别、早干预，改善患者预后。
参考文献：
[1] 中国女医师协会心脏与血管专业委员会, 中国医药教育协会心电学专业委员会. 心肌梗死心电图诊断标准和报告规范中国专家共识. 中国循环杂志, 2025, 40(12): 1189-1198.
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责任编辑：银子
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