2025年12月20日，国家医保局公布了第三批医院骗保典型案例。
四个案例分别指向公立医院、民营医院、乡镇卫生院和药房四类机构，覆盖全面、针对性鲜明。值得注意的是，康复科成为公立医院中被单独点名的唯一科室，其警示意义尤为突出。
其中，贵州省六盘水水矿医院康复科因存在虚构诊疗服务、虚记治疗项目等问题，被依法处以骗取金额5倍的顶格罚款，金额高达438万余元，是本次通报中受罚最重的案例。
尤为关键的是，国家医保局此次直接将康复治疗师列为欺诈骗保的重点责任方，表明监管问责已延伸至诊疗行为的直接执行者。
案件详情
2025年6月，根据群众举报，六盘水市医保局对水矿医院现场检查发现多项违规：医生休假期间病程记录却出现查房签名；康复治疗师虚构诊疗项目并进行医保结算；虚增“磁热疗法”穴位数量。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该院被责令退回医保基金损失，并因虚构诊疗服务被处骗取金额5倍的顶格罚款，总计4,386,741.80元。
两名主要责任人被分别记11分和10分，暂停医保支付资格6个月和3个月，案件线索已同步移送公安及卫健部门。
涉事医院背景
涉事的六盘水水矿医院（现贵州中医药大学附属六盘水水矿医院）是贵州省三级乙等综合医院，其康复科是六盘水地区首家创立的康复医学科，年门诊量约1.5万人次，在本地区享有良好声誉。
该科拥有48名专业人员，2025年3月刚与贵州省康复医院建立专科联盟，围绕神经康复等领域展开合作，是区域内重点特色学科。
信号一：年末严打，为新年监管“定调”
在此背景下，国家医保局于年末将康复科作为典型公开通报，并特别“点名”康复治疗师，其政策指向性十分明确。
这清晰地预示了2026年的监管方向：监管重心正从“开什么项目”转向“项目如何执行”。
过去相对粗放的“项目套用”模式将无以为继，取而代之的是对固定项目执行过程的精细化管理。
信号二：监管转变，治疗师责任空前加重
随着康复项目整合为更少的固定类别，并按标准化时长收费，未来医保监管的核心将聚焦于治疗过程的真实性与规范性。
这意味着，治疗师作为康复项目的直接执行者，将面临前所未有的直接责任：
1.执行是否到位：治疗内容是否与收费项目要求相符？
2.时间是否足够：治疗时长是否达到标准？记录能否佐证？
3.记录是否详实：能否完整还原治疗过程，经得起追溯与核查？
对于康复科而言，适应新监管形势已刻不容缓。我们建议各机构及治疗师个人，在2026年务必尽快调整工作模式：
·强化过程记录：对每一项治疗的关键环节、时长、患者反应等尽可能保留详细、客观的记录。
·建立核对机制：确保收费项目、医嘱、治疗记录与执行实际四方完全对应，避免任何“解释不清”的模糊地带。
·树立责任意识：深刻理解治疗师已成为医保基金使用的“前线守门人”，个人的规范操作是科室与机构合规运营的基石。
新年伊始，唯有主动适应、提前规范，方能行稳致远。
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声明：素材来源国家医保局
编辑丨云自闲
本文系“康知了”综合整理创作稿件
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