五年，是一段砥砺前行的征程，也是一幅温暖厚重的民生画卷。“十四五”期间，蚌埠市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实国家及省医疗保障工作部署，以保障和改善民生为出发点和落脚点，持续深化改革，强化基金监管，优化公共服务，奋力书写了一份让群众满意、为发展助力的医保答卷。

筑牢制度基石：织就密实坚固的“全民保障网”

医疗保障是民生安全网、社会稳定器。五年来，蚌埠医保这张“网”越织越密、越织越牢。

全市基本医疗保险参保率连续稳定在98%以上，参保人数连续五年超过常住人口数，这意味着医保的阳光几乎覆盖了每一位蚌埠人。累计5491.34万人次享受医疗保障待遇，直接为群众减轻就医负担208.73亿元。这不仅是冰冷的数字，更是数百万家庭就医无忧的底气。

制度的完善是保障的根基。蚌埠在全省率先做实基本医保市级统筹，并推动城乡居民医保实现省级统筹。职工和居民政策范围内的报销比例稳定在80%和70%左右，稳稳地守住了群众看病就医的“钱袋子”。慢性病、特殊疾病是许多家庭的长期负担，蚌埠将慢特病病种扩大至83种，并不断优化认定标准，让更多患者能及时享受到门诊用药保障。

特别值得一提的是对生育支持政策的强化。从将“取卵术”等8个辅助生殖技术项目、分娩镇痛医疗服务纳入医保支付，到向灵活就业人员发放生育补助金，再到大幅提升城乡居民医保分娩定额补助并实现省内异地分娩直接结算，一系列举措精准回应了群众对“生得起、生得好”的期盼，传递着政策的温度。

在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的道路上，医保的托底作用坚实有力。构建起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障线，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体参保率100%，医疗费用实际报销比例达84%以上。五年来，累计资助10.5万人参保，资助金额3596.86万元；35.28万人次获得医疗救助，减负1.15亿元。医保，真正成为了防止因病致贫返贫的“防火墙”。

深化改革攻坚：激活“三医联动”的“协同新动能”

改革是发展的根本动力。蚌埠医保以刀刃向内的勇气，深化关键领域改革，释放多重赋能效应。

支付方式改革是医保改革的“牛鼻子”。作为省DRG改革试点、省内异地就医DRG付费试点市，蚌埠推动全市150家符合条件的医疗机构全部实施DRG付费。改革并非冰冷的数据调整，它带来了看得见的实效。与改革初期相比，参保人员次均住院费用下降15.26%，次均住院天数下降0.72天，次均个人负担下降13.62%。这意味着群众看病更省时、更省钱。

药品和医用耗材价格虚高是群众反映强烈的问题。蚌埠敢于先行先试。2022年，在全省率先、全国第二开展种植牙集采限价，让“天价种牙”成为历史，为国家专项治理提供了“蚌埠经验”；2024年，又牵头全省开展微波消融针等耗材集采，节约资金1.06亿元。持续推进的“蚌甬合作”，共享宁波等地先进的集采成果，让更多质优价廉的药品耗材惠及蚌埠百姓。

深化医疗服务价格改革，让价值回归本质，蚌埠市医保局通过开展价格综合治理、动态调整项目，为群众减负4782.94万元，同时增加医疗机构体现技术劳务价值的收入5588.59万元，实现了患者减负、医生受激励、基金提效的多赢局面。

异地就医直接结算，是群众关心的“关键小事”。蚌埠不仅实现了住院、普通门诊、药店购药和多种门诊慢特病的跨省异地直接结算，更成为全省仅有的两个医保基金异地就医净流入城市之一，净流入资金达11.21亿元。这背后，是优质的医疗资源和医保便捷服务吸引了外地患者前来就医。为让本地患者“少跑腿”，蚌埠创新实行预住院改革，推动会诊转诊中心实体化运行，并通过医保政策倾斜，2025年成功助力322名原本需转外就医的重症患者留在本地得到救治。2025年前三季度，异地就医医保基金支出实现同比下降5.82%，基金使用更高效。

守护百姓“救命钱”：构建严密有力的“监管防火墙”

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护其安全是医保部门的首要政治任务。

“十四五”期间，蚌埠市成立由分管市领导任组长的全市维护医保基金安全领导小组，构建起“政府主导、部门协同、社会监督”的綜合监管格局。始终保持监管高压态势，创新运用国家反欺诈平台、智能监控系统等“科技利器”，采取“数据筛查+实地核查+病案抽查”等方式，让欺诈骗保行为无处遁形。

五年来，一场场专项整治行动雷厉风行：“挂床住院”“门诊慢特病”“重症领域”“百日行动”“血透服务”“血友病用药”……剑指各类违规使用医保基金行为。累计处理违法违规定点医药机构超4110家次，追回违规基金超2.86亿元，向公安机关移送涉嫌骗保线索17起，向纪检监察机关移送问题线索107起。

严格的监管不仅是为了“堵后门”，更是为了“开正门”，引导医药机构规范行医、合理诊疗。蚌埠市基金监管工作四次获得国家局、省局致函表扬，并先后获评国家医保智能监管改革试点市、国家医保影像云建设试点市。

优化公共服务：打造便捷可及的“暖心服务圈”

医保服务直接面对群众，其便捷度、暖心度是衡量工作成效的重要标尺。

走进蚌埠的街道社区、银行网点、医院药店，你会发现医保服务就在身边。全市已拓展1249家基层服务网点、62家银行医保服务点，以及医院、药店服务站，“医保15分钟服务圈”持续扩大，打通了服务群众的“最后一公里”。

“线上办”“码上办”成为新常态。301万参保群众激活了“医保码”，实现就医购药“一码通行”累计结算2477.10万笔。374家医保云药店提供医保线上购药服务6.3万次，实现就医结算“一码付”、医保结算“刷脸办”、医保药品“线上购”。创新推出的“免申即享”服务、职工“退休一件事”、新生儿“出生一件事”等，让群众免于奔波填表，享受“无感”办事体验。特别是全省率先上线的“就医费用报销一件事”，将办结时限压缩至1个工作日，为群众带来了实实在在的便利。

暖心服务还体现在细微处。升级的智能语音客服和“医保小智”智能查询系统、12345热线医保专席，提供7×24小时全天候应答，随时解答群众疑惑。异地就医备案审核效率全省第一，让有需要的群众能快速备案、即时结算。《守护》《医保线上付，健康不延误》等作品获得全国“医保好声音”奖项，讲述的正是蚌埠医保服务暖人心的真实故事。

赋能智慧医保：插上高效协同的“数字新翅膀”

数字化转型为医保事业高质量发展注入强劲动能。随着国家(安徽省)医疗保障信息平台在蚌埠正式上线启用，全市2300余家医药机构接入统一的“高速公路”，全面执行国家统一业务编码，实现了数据的互联互通和业务的规范统一。这不仅方便了群众，也为精细化管理奠定了坚实基础。

“智慧”体现在方方面面。蚌埠市医保部门开发112项报表应用子系统，建立83项风险预警模型，提供预警服务4.68万次，基金监管从“人防”向“技防”不断升级。通过健全与民政、人社、数据资源等部门的数据共享机制，实现了人员信息的精准核对，助力参保扩面和精准救助。国家医保药品云平台试点应用，如同一个“云端药仓”，方便参保人查询药品配备信息，精准破解“找药难”。

医保治理向“数据驱动”转变，建立数据工作组，召开医保数据定向发布会3次，向335家次定点医药机构公开了基金收支、支付改革、基金监管等核心数据，亮明了医保基金家底，帮助医疗机构分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等，促进定点医疗机构优化成本控制，规范管理服务，有效增进医疗、医保、医药改革协同，形成改革合力。

赋能医保改革：注入强劲动能，绘就协同发展新图景

医保改革非独行之役，而是赋能系统升级、激发多元活力的协同工程。“十四五”期间，蚌埠医保不仅做制度的“改革者”，更充当发展的“赋能者”，以精准、高效、创新的医保支付与管理政策，为医疗机构高质量发展、分级诊疗格局优化、医药产业创新注入了源源不断的“医保动能”。

赋能医疗机构，从“资金活水”到“发展引擎”。 医保基金的拨付速度，直接关系医疗机构的运行效率与发展信心。蚌埠大力推动医保基金与医疗机构即时结算，将传统“按月结算”转变为“次日即结”，如同为医疗机构引入了高效的“资金活水”。2025年，已向94家定点医疗机构即时拨付基金3.15亿元。同时，优化基金预付制度，将预付金升华为“赋能金”，2025年向11家重点医疗机构预付1.6亿元，有效缓解其垫资压力，赋能其轻装前行、聚焦高质量发展。这种“雪中送炭”式的支持，让医保基金从支付方转变为医疗机构稳健运营与长远发展的坚实伙伴。

赋能分级发展，从“精准支持”到“体系优化”。针对不同层级医疗机构的特点与发展需求，蚌埠医保实施差异化、精准化的赋能策略。支持三级医院“登高”，灵活运用支付改革杠杆，对国家及省级区域医疗中心建设、临床重点专科发展中的疑难重症病例(DRG逆差病例)给予15%-25%的点数补偿，2024年追加补偿1420万元，以实实在在的医保政策支持高水平诊疗能力建设。扩大省内大病无异地病种和医疗机构范围，蚌埠市2家医疗机构开展省内大病无异地，10个病种不受转诊转院限制。试点开展省内异地住院费用DRG付费，助力皖北医疗中心做大做强。蚌埠医保还助力二级医院“转型”，全省首创康复类疾病按床日付费模式，依据康复能力评定服务等级，对脑梗后遗症、中枢神经损伤等7个病种进行科学、分阶段的付费，精准赋能二级医院转型发展，这一创新模式也获评市全面深化改革优秀案例。市四院、五院成功转型为康复医院，与三甲综合医院形成错位互补，区域医疗服务体系更加清晰健全。

赋能诊疗秩序，从“政策引导”到“患者留归”。促进分级诊疗、引导有序就医，是优化资源配置的关键。蚌埠强化医保政策协同，对通过市级会诊转诊平台规范转诊的患者，实行起付线差异化政策，顺畅上下转诊流程。蚌埠医保协同卫健部门推动省内第二个会诊转诊中心实体化运行，对医联(共)体内双向转诊减免起付线。同时，蚌埠医保还拿出1000万元专项医保资金，对因外请专家开展复杂手术而产生的DRG逆差病例给予点数倾斜，既减轻了患者奔波之苦，也增强了本地医疗机构的信任度和吸引力。

赋能医药产业，从“畅通渠道”到“生态共建”。医保是连接需求与供给的关键桥梁。蚌埠积极推动医药产业创新，及时将国家医保目录新增的38种全球创新药纳入报销，为医药创新注入信心。61家定点零售药店纳入职工门诊统筹范围，14家定点零售药店纳入双通道管理范围，582种双通道药品全面实现电子处方流转，创新药、救命药在这里可以“买得到、能报销”。蚌埠医保推进医保基金与医药企业直接结算，降低企业交易成本；探索医保与商保结算协同，支持“安徽惠民保”等补充保险及慈善力量发展，共同构建多层次医疗保障体系，为参保群众构筑更坚实的健康防线，也为医药健康产业创造了更优的发展生态。

勇担试点使命：争当改革探索的“先行示范者”

回首五年，蚌埠医保人始终保持着“闯”的精神和“创”的劲头，勇担多项国家及省级改革试点任务。

从全国“两病”门诊用药保障专项行动示范到国家医保药品云平台试点，从参保长效机制创新综合试点到国家智能监管改革试点，再到国家医保影像云建设试点……蚌埠承担了6项国家级和7项省级试点任务。每一项试点，都是一份沉甸甸的责任，也是一次宝贵的探索机遇。

这些探索结出了丰硕成果。蚌埠医保云药店模式获国家“高效办成一件事”创新实践优秀案例奖；两病门诊试点经验在全省范围内推广，“外籍人士医保全覆盖服务保障机制”获评中国(安徽)自贸试验区制度创新案例；《高标准推进信息化标准化建设打造智慧医保》获蚌埠市改革创新奖……试点经验的输出，展现了蚌埠医保改革的深度与贡献。

积极的向上对接也为事业发展赢得了有力支持。2023年至2025年，蚌埠医保累计争取中央财政医保能力提升资金超2700万元，其中2025年资金总量及增幅位列全省首位，为医保事业行稳致远提供了坚实的“硬支撑”。

五年的奋斗，织密了覆盖全民的保障网络，健全了高效协同的“三医联动”机制，筑牢了基金安全的坚固堤坝，打造了便捷暖心的服务体系，插上了数字赋能的智慧翅膀。这份厚重的民生答卷，写满了蚌埠医保人“以人民健康为中心”的初心使命和责任担当。(陈瑶)