“十四五”时期，法治医保建设取得了显著卓越的成绩。立法层面多部高位阶立法出台，明确了基金的使用规则，统一了医保、人社部门之间的职权划分和法律责任，为基金安全增设了可靠的保险阀，医保服务措施更加便民、利民。执法层面确立了医保监管行刑衔接的最高标准，建立了全国统一的执法标准和流程，规范化程度大大增强。司法层面发布了多个典型案例和司法建议，为司法实务提供了明确指导，依法从严惩处医保骗保犯罪，挽回大量基金损失。守法层面对基金使用进行舆论监督，全社会形成学法守法用法的良好氛围。
“十五五”时期在基本实现社会主义现代化进程中有承前启后的重要地位，是夯实基础、全面发力的关键期。在医保领域，“十五五”时期是补齐短板弱项，实现基本医保制度成熟定型的重要时期。在协同推进科学立法、严格执法、公正司法、全民守法的目标指引下，中国医保人满怀期待与憧憬，以法治之力为新时期医保事业高质量发展保驾护航。
立法取得标志性突破
我国目前已经形成以基本医疗保险和生育保险、慈善捐赠、医疗救助、商业健康保险等制度为“四梁八柱”的多层次医疗保障体系，但是长期以来，各项制度分散规定在《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国慈善法》《中华人民共和国保险法》《社会救助暂行办法》等法律法规中，各自的功能和在医保体系中的定位比较模糊，相互之间缺乏合理有效的衔接，承担管理监督职能的各行政机关之间也没有建立起畅通的沟通合作渠道，难以在制度、机制层面上保障公民的健康权。
2021年6月15日，国家医保局发布了《中华人民共和国医疗保障法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。在此前后，浙江省、江苏省、上海市等陆续颁布了地方性法规，为国家统一立法先行先试，积累了丰富经验并提供了可借鉴的样本。2023年9月，《医疗保障法》被列入了全国人大常委会立法规划二类项目。此后立法进程加速：全国人大常委会将该法列为2025年度预备审议项目，2025年4月27日，国务院常务会议讨论并原则上通过了《中华人民共和国医疗保障法（草案）》，决定提请全国人大常委会审议，并于2025年6月27日发布了该草案全文，向全社会公开征求意见。可以预见，我国医保领域即将颁布第一部高位阶统一式立法，这将成为新时期我国医保事业发展史上的标志性成果，其编纂和颁布标志着全民医保制度迈向法治化新纪元，承载着亿万参保人殷切的法治期许。
目前公布的草案确立了坚持党的领导、以人民为中心、覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续、保障水平与经济社会发展水平相一致的基本原则，将医保体系框架、基金管理、经办服务、监督管理作为核心内容，体现了近二十年来我国全民医保制度建设的主要成就和经验。值此重要的立法时机，还可尝试将相对成熟完善的长护险制度、医疗信息共享机制、罕见病用药支持制度以合理方式增补进去，在彰显新时代中国特色的同时，为未来医保制度改革预留空间。
执法和行政管理更专业、更有效率
“十三五”期间，我国在中央和地方建立了专门的医保行政机关，形成了覆盖省、市、县三级监管体系。“十四五”期间，医保行政监管、制度建设和“三医”协同全面发力，以高效专业的行政执法和管理服务为医保事业改革和发展提供了源源不断的动力。
“十五五”期间，随着医保制度改革向纵深方向发展，行政执法工作也面临着新的挑战：一方面，医保协议管理在对定点医药机构日常管理中将发挥更加重要的作用，需要行政机关和经办机构具备更加专业的知识和管理能力；另一方面，顺应灵活就业增多的趋势和全国统一大市场建设的要求，需要落实“全面取消在就业地参保户籍限制，完善社保关系转移接续政策”，构建全国统一的药品集中采购平台与标准化规则体系，对参保续保、异地就医结算以及招采平台管理等提出了更高要求。
新形势下，要在充分领会行政协议、行政处罚、行政指导等制度区别与联系的基础上，发挥好协议管理在定点机构管理中灵活高效的优势，处理好协议与其他行政管理方式之间的关系。另外，应当全面落实《社会保险经办条例》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中对经办工作提出的要求，优化管理服务、强化部门协同和资金保障，进一步强化集采基础规则的统一性，以专业、高效的医保行政执法管理助力全国统一大市场建设。
司法裁判依据更充分、更契合医保改革发展
“十四五”时期，最高法、最高检等部门联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，联合发布了依法惩治医保骗保犯罪典型案例十余个，国家医保局先后发布了个人、定点医药机构骗取医保基金典型案例，个人、单位骗取生育保险基金典型案例，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例等共近百个。为欺诈骗保行为的定性、定罪量刑、举证规则、证据收集、审查判断、协同配合机制等提供了明确指引，有利于统一法律适用标准、完善司法监督机制。
随着新时期医保支付方式改革的推进，定点医疗机构骗保行为呈现出专业化、隐形化、动机复杂化的新特点，不但更加难以发现和识别，而且定性和量刑的难度也更高，司法实务界期待最高司法机关和医保行政机关能够延续以上优秀做法，推出新型支付方式下打击骗保行为的典型案例，为医保制度改革加固法治的“保险阀”。
守法意识全面增强
全面依法治国最广泛、最深厚的基础是人民，必须坚持为了人民、依靠人民。医疗保障是重要的民生事业，只有坚持把全民守法和普法作为法治医保的长期基础性工作，医保事业才能获得广大人民群众的认可和支持。
“十五五”期间，在守法方面，各统筹地区应当全面实施定点医药机构、人员的医保支付资格管理制度，并尝试建立跨地区的信用积分联网互认制度，以对医保待遇实施主体的监管来强化对基金的监管。同时，尝试建立参保人信用管理制度，与个人信用管理制度有效衔接，将医保守法作为个人诚信评价的重要指标。在普法方面，要切实贯彻《中华人民共和国法治宣传教育法》，尤其是要针对老年人、残疾人、进城务工人员等群体的需求和特点开展宣传教育，提高其依法维护医保合法权益的意识和能力。（ZGYB-2025.12）
作者 | 娄宇 中国政法大学社会法与社会政策研究中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张雯卿
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