*仅供医学专业人士阅读参考
梅毒易误诊，小细节需警惕！
撰文 |景胜杰
梅毒在过去的几个世纪里，曾是一种严重危害人类健康的恶性传染病。随着青霉素的发现和应用，梅毒的流行趋势得到有效控制，发病率也大幅下降。
但近年来，随着性观念的开放和高危性行为的增加，梅毒发病率重新出现上升趋势，各种生殖器外表现也层出不穷，笔者今天就给大家带来这样一个病例，我们一起来看看。
28岁男子手指溃疡，
竟是罕见梅毒表现
患者是一名28岁男性，既往体健，无特殊病史。因右手无症状皮损就诊。
详细询问病史后了解到，在2个月前患者右手背第三指末节背侧出现一红色丘疹，无明显诱因，未予重视。随后丘疹逐渐增大，中央出现溃疡，无疼痛及瘙痒等自觉症状。患者否认外伤史及类似皮损病史。
体检见患者一般情况良好，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查见右手背第三指一无痛性溃疡，大小约5mm×5mm，呈圆形，边缘隆起，呈鲜红色，中央溃疡面覆盖红色糜烂组织，无脓性分泌物（图1）。未触及局部肿大淋巴结。
图1：右手第三指溃疡
根据皮损的临床特点，考虑细菌或病毒感染、皮肤结核、皮肤利什曼原虫病等可能，为明确诊断，遂行皮损活检。
病理结果示其镜下表现为棘层延长，真皮浅层血管周围及间质内见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，未见肉芽肿及异型细胞。为进一步明确病原体，行抗密螺旋体抗体免疫组织化学染色，见表皮、附属器官及血管壁内见大量螺旋体（图2）。
图2：皮肤组织标本中抗密螺旋体抗血清的免疫组化（×200）
实验室检查显示FTA-ABS试验阳性，VDRL效价1:64。HIV、乙肝和丙肝病毒抗体均为阴性。
综合临床表现、组织病理学检查及实验室检查结果，诊断为生殖器外一期梅毒。由于患者为青壮年男性，同时排除了获得性免疫缺陷综合征等免疫缺陷性疾病，因此推测该皮损较可能由密螺旋体经皮肤黏膜微小破损处侵入引起。
明确梅毒诊断，
对症治疗显著见效
明确诊断后，考虑到患者一期梅毒尚处于早期，苄星青霉素是首选药物，且疗程相对简单，遂予以苄星青霉素肌肉注射，剂量240万单位，单次给药。
嘱患者注意皮损护理，保持局部皮肤清洁干燥，避免继发细菌感染。同时告知配偶或性伴侣需进行梅毒筛查及预防性治疗。
一周后随访，患者自觉皮疹消退明显，无新发皮疹。查体见原溃疡处结痂，周围红晕减轻。半个月后随访，溃疡完全愈合，仅留下局部色素沉着。三个月时VDRL效价下降为1:4，半年时转阴。此后定期随访一年，未见梅毒复发迹象。
表1：患者诊疗时间轴
这一病例从患者就诊到明确诊断用时约一周，之所以能及时诊断，一方面归功于患者能够较早就医，并能对病史进行完整描述；另一方面依赖于医生丰富的临床经验和敏锐的判断力，对病理和血清学检查结果进行正确解读，从而尽早明确诊断，给予及时有效治疗。
与经典梅毒相比，
生殖器外一期梅毒无差异
梅毒的病原体是苍白密螺旋体。梅毒的主要传播途径是性传播，其次为经胎盘的垂直传播。自然感染的密螺旋体经黏膜或皮肤微小破损处进入人体后，在局部引起早期炎症反应，形成梅毒疹。原发疹好发于阴部或口腔等部位，呈浅表溃疡，边缘光滑整齐，硬结明显，可触及局部淋巴结肿大，多无自觉症状，数周内可自愈。由于原发疹症状轻微，易被患者忽视，导致漏诊或延误诊治。
原发疹自愈后，约1/3的患者在数周至数月后出现继发梅毒，主要表现为全身皮疹、乳头状湿疣和口咽部黏膜损害等，同时可有发热、头痛等全身症状。继发梅毒后，可进入无症状梅毒感染期，部分患者在数年至数十年后发展为三期梅毒，出现心血管梅毒和神经梅毒等严重并发症。因此，早期诊断和规范治疗对于阻断梅毒的自然病程至关重要。
梅毒的实验室诊断主要依靠血清学检查。非特异性试验包括VDRL、RPR等，特异性试验包括TPHA、TPPA和FTA-ABS等。本例患者的特殊之处在于，一期梅毒原发疹出现在手指背侧这一罕见部位，与经典的生殖器部位硬下疳表现迥异。
目前文献报道一期梅毒的生殖器外表现仅占2%-7%。Eccleston等回顾性分析了663例一期梅毒患者资料，其中生殖器外病例占4.2%，以口腔最为多见。这提示临床医生在诊疗皮肤性病时，需警惕一期梅毒的非典型表现。对可疑皮损，应及时行组织病理学和血清学检查明确诊断，早期给予规范治疗。
需要指出的是，虽然生殖器外梅毒原发疹临床罕见，但其传染性、自然病程、治疗方案和预后等与经典生殖器部位梅疹并无差异。本例患者经苄星青霉素240万单位肌肉注射，在数周内病变完全消退，证实了这一观点。
梅毒易误诊，
小细节也需警惕
这一病例还提醒我们，对于具有溃疡、结痂等皮肤黏膜破损患者，临床应警惕经性传播途径感染梅毒的可能。同时，由于梅毒患者常合并感染HIV等其他性传播疾病，因此有必要进行相关筛查，排除合并感染。
北京协和医院郑和义教授在《中华医学杂志》上曾发表的一项名为“伟大的模仿者：一期梅毒性下疳的非典型皮肤表现”的研究中就曾提及梅毒容易被误诊。
该研究纳入了27名具有挑战性的一期梅毒患者的病例。通过收集患者的年龄、性别、皮损、HIV感染状况、梅毒血清学检测结果、治疗及随访结果等临床资料。对皮肤活检切片的苏木精-伊红和免疫组织化学染色进行了回顾。结果显示4例女性生殖器外下疳表现为乳头红斑或糜烂性皮损，被误诊为佩吉特病或湿疹。而漏诊或误诊的男性病例表现为梅毒性龟头炎或多发性下疳，发生在阴茎根部和邻近的耻骨上，而不是冠状沟或系带上。
郑教授表示，初次就诊时非梅毒螺旋体试验无反应的患者也很容易被漏诊或误诊。研究表明，当一期梅毒表现为多个病变而不是单个下疳、位置不典型或非反应性非梅毒螺旋体检测结果时容易被漏诊或误诊。
参考文献：
[1]Santos-Coelho M,Alves Barbosa J,Valejo Coelho MM,João A.An unusual case of extragenital primary syphilis.An Bras Dermatol.2024;99(2):284-304. doi:10.1016/j.abd.2022.09.018.
[2]Gong HZ,Wu MY,Li J,Zheng HY.The Great Imitator:Atypical Cutaneous Manifestations of Primary Syphilitic Chancre.Chin Med Sci J. 2021 Dec 31;36(4):279-283. doi:10.24920/003842.PMID:34986964.
本文来源：医学界感染频道
责任编辑：叶子
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴