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股骨髓内钉内固定术后并发肺脂肪栓塞一例

李磊张珊珊蔡宁

安徽医科大学附属阜阳人民医院阜阳市人民医院麻醉科

通信作者：蔡宁

Email: cn0049@163.com

患者，男，45岁，178 cm，87 kg，ASA Ⅱ级。因“外伤致右髋右腕肿痛，活动受限5 h余”急诊入院。患者于货车上工作时坠落，右侧肢体着地致右髋、右腕部疼痛、活动不能，无昏迷、呕吐、胸闷等症状。就诊当地医院，右下肢X线片：右股骨粗隆区骨折、右侧桡骨远端骨折。给予患肢临时制动、镇痛等对症处理后转入我院。既往史无特殊。入院后体格检查：体温36.6 ℃，HR 74次/分，BP 131/82 mmHg，RR 15次/分，呼吸平稳，意识清楚，强迫体位，右下肢及右前臂活动受限。入院第3天胸部CT平扫未见明显异常，入院第5天心脏彩超、双下肢深静脉彩超无异常。血常规、血生化、凝血常规等未见明显异常。骨关节科入院诊断为“右股骨粗隆区骨折、右侧桡骨远端骨折”，排除手术禁忌后拟于入院后第6天在全身麻醉下施行“右侧股骨骨折闭合复位髓内钉内固定+桡骨远端骨折闭合复位克氏针固定术”。

患者入手术室后体温36.5 ℃，HR 72 次/分，BP 125/79 mmHg，RR 16次/分，SpO2 98％，局部麻醉下左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉诱导：依次静脉推注盐酸戊乙奎醚0.6 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、丙泊酚180 mg、舒芬太尼40 μg、罗库溴铵50 mg，3 min后可视喉镜下置入内径7.5 mm加强气管导管。调整机械通气参数：FiO2 60％，氧流量2 L/min，VT 550 ml，RR 12次/分，I∶E 1∶2。麻醉维持：丙泊酚350 mg/h、瑞芬太尼0.8 mg/h、0.6%～1.0%七氟醚，手术切皮时追加舒芬太尼5 μg，BP波动幅度小于基础值的20%，BIS 40～60，PETCO2 35～40 mmHg，气道峰压低于20 cmH2O。术中生命体征平稳，术毕前20 min给予舒芬太尼5 μg及氟比洛芬酯50 mg术后镇痛，手术时间2 h 40 min，手术过程顺利，术中出血量100 ml，尿量300 ml。术毕15 min患者苏醒，呼吸平稳，脱氧后SpO2 97%，拔管后转入PACU。入PACU约40 min，患者脱氧后SpO2持续下降至85%左右，HR 80次/分，BP 128/82 mmHg，RR 17次/分，无呼吸急促、无烦躁不安。紧急动脉血气分析（吸入空气）：pH 7.42，PaO2 38 mmHg，PaCO2 36 mmHg，Hb 105 g/L，Lac 2.0 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L，Ca2+ 1.01 mmol/L，BE -1.1 mmol/L。同时医嘱予以麻醉面罩加压吸氧，静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，经积极处理患者面罩吸氧5 L/min，SpO2波动在94%左右，HR 82 次/分，BP 133/81 mmHg，RR 17次/分，自觉轻微胸闷，余无明显不适，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。责任麻醉科医师联系手术医师，急请呼吸科、ICU及介入放射科会诊，多学科会诊考虑肺栓塞可能。经评估患者病情后，在移动式呼吸机经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula， HFNC）支持下FiO2 60%，30 L/min护送患者行肺动脉CT血管造影（computed tomography angiography， CTA）检查，完善肺动脉CTA未见明显充盈缺损，排除肺血栓栓塞，但提示双肺野多发斑片状模糊影，以双上肺为著，呈“暴风雪征样”改变，考虑肺脂肪栓塞（pulmonary fat embolism， PFE）（图1）。遂转入ICU加强监护治疗。患者转入ICU后，意识清楚，精神一般，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3.0 mm，光反射灵敏，全身皮肤无瘀点瘀斑，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，HFNC支持下SpO2 98%，HR 69次/分，BP 128/86 mmHg，RR 17次/分，心律齐，未闻及杂音，右下肢敷料包扎，局部青紫水肿，右前臂石膏固定，病理反射未引出。入ICU后治疗措施：继续HFNC支持，FiO2 45%，30 L/min，静脉滴注氢化可的松200 mg降低毛细血管通透性、减轻肺水肿，余予以镇痛镇静、抑酸护胃、抑制炎症、补液、预防感染等对症支持治疗。入ICU后第2天，患者HFNC支持下SpO2 99%，BP 125/75 mmHg，RR 16次/分，HR 85 次/分，床边胸部X线片：双肺纹理明显增强。床旁双下肢彩超：双小腿静脉血流速慢（尚通畅），请结合临床。入ICU后第4天复查胸部CT：两肺炎症吸收后改变、两侧胸腔少许积液。经积极对症治疗后患者肺功能较前明显改善，逐渐降低氧流量后改鼻导管吸氧2 L/min，SpO2可维持在98%左右，遂转回普通病房，3 d后遵医嘱出院。

讨论PFE是骨折创伤患者较严重的并发症，股骨内固定通常涉及髓内的操作[1]，是PFE发生的高危因素。少数患者会发展为更严重的脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome， FES），主要导致肺、脑、皮肤改变，造成以呼吸困难、意识障碍、皮肤瘀点为特征的临床症候群[2]。PFE的病理生理学机制有机械栓塞理论和生物化学理论两种，它们相辅相成并不相互矛盾。本例患者术中扩髓内固定及术毕拔管后即刻未出现低氧血症，考虑患者PACU观察期间PFE典型症状系术中可能已进入肺循环的脂肪栓子和术后生化机制所致肺部炎症反应进行性加重的累加效应所致。

目前FES诊断多采用Gurd和Wilson建立的经典诊断标准，然而也有研究者提出了包括动脉血气分析值在内的修订标准：肺脂肪栓塞后排除其他因素后动脉血气PaO2持续低于60 mmHg即可诊断为FES[3]。FES的肺部CT表现为磨玻璃样阴影、结节影和间隔增厚，症状严重患者可出现典型的“暴风雪征样”改变，因此，肺实质特征较肺血管特征对FES的诊断有更高的价值[4-5]。本例患者在PACU抢救期间测得动脉血气 PaO2 38 mmHg，经面罩高流量吸氧、皮质类固醇冲击治疗后患者呼吸功能改善欠佳，需在HFNC支持下才能维持SpO2在正常范围，经综合评估风险后在麻醉科携移动式呼吸机HFNC支持及严密监护下及时行肺动脉CTA检查。结合肺动脉CTA未见明显充盈缺损，排除肺血栓栓塞，肺实质窗典型的“暴风雪征样”改变表现故诊断为FES。

本例患者从突发严重低氧血症到临床诊断明确，在PACU及转入ICU后持续予以HFNC、皮质类固醇降低毛细血管通透性、补液扩容及抗炎等对症支持治疗，因早期已排除肺血栓栓塞，故未予以抗凝治疗，最终取得了良好的临床效果，患者顺利康复出院。

综上所述，对于FES高危患者，给予术前适度扩容治疗、术中加强监测、出现症状后仔细进行病因分析与鉴别诊断、早期确诊和对症支持性治疗等综合措施，可以显著改善患者预后并降低死亡率。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.12.021

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