2021年9月孙先生所在公司为其投保了团体短期重大疾病保险，保额10万元。
2022年5月，孙先生因“间断复视伴头晕”前往医院就诊，经MRI检查提示颅内占位性病变，诊断为“表皮样囊肿”，进行“右额颞开颅颅内占位切除术”治疗。术后，孙先生向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
保险公司出具《理赔决定通知书》，以“脑囊肿不在严重非恶性颅内肿瘤的保障范围内”为由拒绝赔付。
孙先生委托辽宁开尔律师事务所维权。开尔律师团队深入研究案情后提出：
1.孙先生所患疾病符合保险合同约定的“严重非恶性颅内肿瘤”定义：疾病已引起视力受损（复视）、神经系统症状（头晕），且已实施开颅切除手术，完全满足条款中疾病定义及手术条件。
2.虽保险条款除外责任中包含“脑囊肿”，但“表皮样囊肿”是否属于除外“脑囊肿”范畴存在解释空间。根据《民法典》第四百九十八条，格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司未能充分证明“表皮样囊肿”必然属于其除外责任中的“脑囊肿”。
3.保险公司虽对免责条款进行了形式上的加粗提示，但对其具体范围及医学界定未作充分说明，应作出对被保险人有利的解释。
法院采纳开尔律师意见，认为孙先生疾病表现及治疗方式符合“严重非恶性颅内肿瘤”的约定，判决保险公司向孙先生支付重大疾病保险金10万元。
本案胜诉的关键在于对格式条款的精准解释和对医学诊断与合同约定吻合性的有力论证，开尔律师以专业法律分析维护了当事人的合法权益。
主办律师
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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