构建真实世界医保综合价值评价体系 | 社会科学报|医保基金|医疗服务|构建真实世界医保综合价值评价体系|社会科学报

“十五五”规划指出，“加快建设健康中国”“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”。在医疗技术日新月异与医保基金“紧平衡”常态化的双重背景下，如何将有限的医保资源精准配置于最具价值的医疗服务，是医保治理现代化面临的核心课题。传统基于随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）的理想化证据体系，难以全面反映真实临床场景下的复杂性与动态性。因此，以真实世界数据（real-world data, RWD）与真实世界证据（real-world evidence, RWE）为基石，构建一套覆盖全生命周期、多维度的医保综合价值评价体系，是推动有限医保资源最大化增进人民健康福祉的重要途径。真实世界医保综合价值评价的引入，不仅标志着医保决策逻辑从“费用核算”向“价值判断”的转变，更为深化“三医联动”改革、推动医保治理体系和治理能力现代化提供了科学引擎。

原文：《构建真实世界医保综合价值评价体系》

作者 |中南财经政法大学公共管理学院劳动与社会保障系副主任于长永

图片 |网络

医疗保障制度作为国家治理体系的重要组成部分，其核心使命是在资源约束下最大化国民健康产出。长期以来，医保决策在药品、耗材及诊疗服务项目“三个目录”的准入与支付方面，主要依赖于以随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）为代表的传统证据和基于历史费用的价格谈判。然而，RCT严格的入排标准使其证据在外推到广大异质性的真实患者群体时存在明显的局限，而单纯基于费用的谈判，也难以精准区分“高成本”与“高价值”。当前，虽然我国医保基金总体运行平稳，但人口老龄化快速发展、疾病谱快速转变和新技术不断涌现等因素叠加影响，使得医保基金长期平衡的压力增加。传统的医保管理范式，已难以回答当下如何将有限的医保资源精准配置于最能增进人民健康福祉的领域这一根本问题。

医保部门亟需回答医保基金的“钱往何处投”与“效益如何”的核心关切。在此背景下，国家医疗保障局于2025年9月正式印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》，该文件决定在全国11个省市启动试点，目标是在2027年底前形成一套适宜于全国推广的医保综合价值评价体系。真实世界医保综合价值评价的引入，推动了医保治理决策逻辑从传统的“费用核算”到“价值判断”的范式跃迁。其理论基础在于承认并拥抱医疗服务行为的复杂性和健康价值的多维性，标志着我国的医保治理模式正式迈入以真实世界证据驱动，以超越单一临床成本的、动态的、多维度综合价值为导向的“战略性购买”新阶段。

一次深刻的评价范式与决策逻辑重构

真实世界医保综合价值评价并不是简单地将真实世界数据（real-world data, RWD）应用于医保治理，而是一次深刻的评价范式与决策逻辑的重构。其理论内核在于，医保综合价值评价基于真实临床实践产生的电子病历、医保结算明细、穿戴设备以及患者健康档案等多源数据，通过科学的研究设计与分析方法，形成可验证、可解释、可复核的真实世界证据，用以系统评估医药产品和医疗服务的综合价值。

这一范式创新体现在两个层面：一是价值内涵的多维拓展与动态演化。评价体系突破了传统聚焦药品安全性、有效性和经济性的局限，构建了“七维一体”的综合性价值评价框架，即除了上述三个方面之外，它还明确纳入了公平性（关注不同地区、人群间的可及差距）、可及性（考量供应保障与支付能力）、创新性（激励解决未满足临床需求）以及患者体验感（聚焦治疗全流程的感受与需求）四个方面的价值。这使得“价值”成为一个超越价格与成本的，融合临床、经济、社会与人文关怀的复合概念，并能随着医药服务的技术进步和资源变化动态调整。二是证据生成模式从“静态快照”到“动态影像”的转变。传统的药品价值评价往往基于上市前的关键性试验，犹如一张静态照片，而真实世界综合价值评价贯穿产品“上市前、上市后进医保前、进医保后”的全生命周期。在上市前，RWD可为研发方向提供参考；在准入谈判前，提供真实世界的经济性证据；在纳入医保后，持续监测其长期疗效、安全性及基金影响，为目录动态调整与支付标准优化提供经验证据。这种持续性的证据生成模式，使医保管理从一次性决策转向基于长期价值表现的动态管理。

推动决策从“经验判断”转向“证据驱动”

真实世界医保综合价值评价的推行，具有深远而广泛的实践意义，其影响辐射至医保治理、临床实践和医药产业等多个领域。

首先，对于医保治理而言，真实世界医保综合价值评价是实现“科学决策”与“精细化管理”的关键基石。该评价体系直面医保基金使用效益的核心关切，推动医保治理的决策依据从“经验判断”转向“证据驱动”。例如在医保药品目录调整和集中带量采购中，医保综合价值证据能够帮助医保部门精准识别那些临床效果确切、性价比高、更能满足患者实际需求的医药产品，避免“唯低价是取”可能带来的质量风险，实现“买得值、管得好”的目标。海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的真实世界数据平台是中国首个区域性真实世界数据研究平台。实践显示，这一平台已成功支持多个特许药械纳入国家医保目录，让“数据价值”切实转化为“民生价值”。

其次，对于医疗实践而言，真实世界医保综合价值评价引导医疗服务回归“以患者为中心”的制度初心。医保综合价值评价将“患者体验”纳入核心评价维度，迫使医疗服务供给方更加关注诊疗流程的便捷性、医患沟通的充分性以及患者的治疗获得感。同时，医保综合价值评价结果与支付方式改革相结合，可以激励医疗机构和医生优先采用被实践证实具有更高综合价值的诊疗方案，优化医疗资源配置，从内在激励机制上遏制低效或过度医疗。

最后，对于医药产业而言，真实世界医保综合价值评价构筑了“以临床价值为导向”的创新指挥棒。明确的“创新性”维度与全生命周期评价，深刻改变了医药行业传统的研发与竞争逻辑。迫使医药企业必须从之前关注“能否上市”转向关注“上市后能否在真实世界展现持续价值”。这极大地激励了针对重大疾病、罕见病等未满足临床服务需求的源头创新，而单纯模仿型医药产品的市场空间将被大大压缩。医药产业竞争格局也将从注重规模扩张转向以证据为基础的价值竞争，优势资源将向真正具有创新实力和价值创造能力的医药企业集中。

夯实高质量医疗保障体系的制度基石

真实世界医保综合价值评价从试点探索到全面落地，仍需在政策层面进行系统设计与协同推进。

首先，必须夯实数据基础，构建标准统一、质量可控的证据生产体系是保障真实世界医保综合价值评价的关键基础。真实世界数据是医保综合价值评价的源头活水。当前，不同部门之间亟需打破“数据孤岛”，在确保隐私安全的前提下，推动医疗机构、医保经办、患者等多源数据的标准化治理与互联互通。海南已建成覆盖1600万参保人、汇聚156亿条数据的真实世界数据平台，为全国其他省市打破“数据孤岛”提供了范例。下一步，国家医保局应牵头制定全国统一的数据标准、采集指标体系、研究方法和评价报告规范，确保证据的可验证性与可复核性，这是评价结果具有公信力的根本。

其次，必须加快制度衔接，将评价结果深度嵌入医保治理全链条。评价本身不是目的，关键在于评价结果的应用。政策设计应确保评价结果与医保目录动态调整、支付标准制定、医用耗材管理、医疗服务价格改革等核心政策工具形成刚性联动。建议将高价值产品的评价结果作为谈判续约或支付标准上调的证据，而对长期价值不佳的产品则启动预警或退出机制，推动真实世界医保综合价值评价工作从“阶段性试点”稳步转向“制度化治理”。

再次，必须加大推动技术赋能力度，探索智能化、前瞻性的医保治理新模式。面对海量的真实世界数据，人工智能、机器学习与因果推断等前沿技术方法将成为医保综合价值挖掘的关键工具。医保系统的治理机制将有望从“事后评价”迈向“实时监测”甚至“预测干预”的治理模式转型，动态识别高价值服务与低价值消耗，实现基金使用效率的持续优化。

最后，必须坚持协同共治，构建“政产学研用”一体化的行业生态。真实世界医保综合价值评价涉及多方利益与专业领域，离不开政府部门、学术界、医疗机构、医药企业及参保患者的共同参与。应建立开放、透明的协作机制，鼓励多方参与者在数据共享、方法学研究、结果解读与应用中形成合力，凝聚“价值医保”的最大共识。

总之，真实世界医保综合价值评价的快速兴起，是我国医保制度在高质量发展道路上的一次深刻自觉与关键跃迁。它不仅仅是一种崭新的技术工具，更是一种全新的治理哲学，标志着医保基金正从过去的被动支付者向主动健康战略购买者的角色转型。真实世界医保综合价值评价，通过构建科学、综合、动态的价值标尺，有望精准引导有限的医保基金流向最能增进人民健康福祉的实践领域，同步推动医疗服务质量提升和医药产业的创新转型。当前，真实世界医保综合价值评价尽管在数据治理、技术方法与制度融合等方面仍面临较多挑战，但其代表的“证据驱动、价值为本”的改革方向已然清晰，稳步推进这一变革，必将为构建与中国式现代化相适应的高质量医疗保障体系奠定坚实的制度基石。

文章为社会科学报“思想工坊”融媒体原创出品，原载于社会科学报第1984期第2版，未经允许禁止转载，文中内容仅代表作者观点，不代表本报立场。

本期责编：程鑫云