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遇到头痛的患者你会想到心脏病吗？
撰文：努尔巴哈尔
又到会诊的日子，急诊科每次打电话时心都会咯噔一下，10分钟内必须到场，毕竟紧急病症从不等人。
冲到急诊科，急诊科医生说是个头痛患者，我愣住：“啊，怎么回事儿，应该呼叫神经内科会诊医生呀。”
“你先看一下心电图再判断吧。”
一看患者心电图，我就不说话了，心里想：难道头痛是心绞痛患者的初步症状吗。
接下来将报告2例病例，病例1为急性缺血事件，头痛作为首发症状，随后才出现心前区不适；病例2表现为劳力性头痛，造影提示左前降支慢性完全闭塞。通过这2个病例，让我们进一步讨论头痛作为心肌缺血或冠心病重要临床征象的可能性。
病例报告如下：
▌第1例病例：
患者60岁男性，以“头痛3小时”为主诉就诊于急诊科，疼痛头顶部胀痛为主，无放射痛，无其余神经系统症状。生命体征和体格检查（包括神经系统检查）均正常。血常规结果正常。向患者及家属交代病情，并安排完善头颅CT进一步除外颅内出血可能性。在急诊科期间，他开始出现胸闷，否认剧烈胸痛，完善心电图（ECG）显示：下壁导联ST段抬高（图1）。5分钟后患者胸闷已缓解，但患者头痛更剧烈，ST段抬高仍未下来。因此再次交代病情，行冠脉造影术提示钝缘支急性闭塞，后行植入支架术（图2）。支架置入术后头痛完全缓解。住院期间也未发生过头痛，接下来3月的随访头痛症状未发作过。
图1
图2
▌第2例病例：
患者40岁男性，患有严重的劳力性头痛和轻微的心前区不适，休息后缓解，这些症状自述都是干农活时诱发的，既往有高脂血症，排除了引起头痛的所有神经系统性疾病。行冠状动脉造影，提示:前降支慢性闭塞，其余血管中度狭窄，前降支给予药物洗脱支架植入术。术后患者一直没有头痛症状，直到第2年患者再次出现头痛，复查造影提示左回旋支重度狭窄，后置入1枚支架。接下来随访头痛完全消失。
头痛是心血管疾病的一种有据可查但往往未被忽略的症状[1-3]，有研究提示，劳力性头痛与冠心病之间存在关联，尤其在缺乏典型心绞痛症状的患者中更为显著[3,4]。
作为ACS和慢性稳定型心绞痛的一种罕见但具有重要临床意义的首发表现，我们也需注意患者头痛时的其他表现[5-7]，虽然胸痛仍然是IHD的标志性症状，但非典型表现（包括头痛）可能会延迟诊断和治疗。本文通过两个病例，突出了ACS和慢性稳定型心绞痛两种不同表现,在这两种情况下，头痛都是主要的症状。
将头痛与冠状动脉疾病联系起来的潜在机制仍不完全清楚，目前存在以下几个假设：
（1）自主神经功能障碍：心肌缺血触发自主神经反应，导致出汗、恶心和头痛等症状。这种自主神经反应可能是由交感神经激活和儿茶酚胺释放增加介导的，这可能导致类似于偏头痛病理生理学中的血管性头痛机制[8]；
（2）牵涉痛：心脏疼痛可牵涉到非胸部区域，包括头部，因为心脏和上颈椎感觉纤维之间有共同的神经通路[7]，这可以解释为什么一些心肌缺血患者会感到头痛；
（3）内皮功能障碍和血管失调：冠状动脉疾病涉及内皮功能障碍和一氧化氮生物利用度降低，可能影响脑血管系统并使患者易患头痛[9]；
（4）运动诱导的过度灌注和血管舒张：在固定冠状动脉狭窄的患者中，劳累性缺血可导致全身血流动力学变化，可能影响脑血流并导致劳力性头痛[3,4]。
这些病例表明，对于表现不明原因的头痛的患者，尤其是劳力性或压迫性头痛，尤其是有心血管危险因素的患者，应考虑IHD，这与以前的报道一致[1,2]。及时识别和治疗以头痛为主的ACS和慢性稳定型心绞痛对于预防不良结局至关重要。我们的病例强调了早期心脏评估的重要性，包括心电图和进一步的影像学。冠状动脉血运重建成功缓解了两例患者的症状，进一步支持了缺血和头痛之间的因果关系。
参考文献：
[1]M. Wang, L. Wang, C. Liu, X. Bian, Z. Dong, and S. Yu, “Cardiac Cephalalgia: One Case With Cortical Hypoperfusion in Headaches and Literature Review,” Journal of Headache and Pain 18 (2017): 24.
[2]A. Bini, A. Evangelista, P. Castellini, et al., “Cardiac Cephalgia,” Journal of Headache and Pain 10 (2009): 3–9.
[3]V. González‐Quintanilla, J. Madera, and J. Pascual, “Update on Headaches Associated With Physical Exertion,” Cephalalgia 43, no. 3 (2023): 03331024221146989.
[4]R. B. Lipton, T. Lowenkopf, Z. H. Bajwa, et al., “Cardiac Cephalgia: A Treatable Form of Exertional Headache,” Neurology 49, no. 3 (1997): 813–816.
[5]J. Auer, R. Berent, E. Lassnig, and B. Eber, “Headache as a Mani festation of Fatal Myocardial Infarction,” Neurological Sciences 22 (2001): 395–397.
[6]A. Ishida, O. Sunagawa, T. ToUMA, Y. Shinzato, N. Kawazoe, and K. Fukiyama, “Headache as a Manifestation of Myocardial Infarction,” Japanese Heart Journal 37, no. 2 (1996): 261–263.
[7]H. Cui, L. Zhang, T. Zhu, R. Liu, and X. Yuan, “Headache as the Sole Clinical Manifestation of Acute Myocardial Infarction: One Case With Cardiac Cephalalgia and Literature Review,” Coronary Artery Disease 35(2024): 607–613.
[8]C. Villalón, D. Centurión, L. Valdivia, P. de Vries, and P. Saxena, “Migraine: Pathophysiology, Pharmacology, Treatment and Future Trends,” Current Vascular Pharmacology 1, no. 1 (2003): 71–84.
[9]S. A. Hamed, E. A. Hamed, A. M. Ezz Eldin, and N. M. Mahmoud, “Vascular Risk Factors, Endothelial Function, and Carotid Thickness in Patients With Migraine: Relationship to Atherosclerosis,” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 19, no. 2 (2010): 92–103.
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责任编辑：银子
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