关键词：乳腺癌、肺转移、脑转移
病例讨论时间：2025-11-24
汇报者：杨景茹 兰州大学第一医院乳腺中心
一、病例介绍
患者基本情况
患者：女，初诊28岁
初诊时间：2013年7月
工作：汽运公司职员
主诉：发现左乳肿物10月余
现病史：
2013.7.10-9.22给予TAC方案4周期（EPI 110mgd1；CTX 0.8d1；DOX 100mgd3）；疗效评价PR
2013.10.17在全麻下行 “左乳癌局部广切+左腋下淋巴结清扫”
术后病理：左乳浸润性导管癌，皮肤及内、外、上、下、基底切缘未见癌组织，手术残腔未见癌组织，腋窝淋巴结可见转移癌（9/13）。免疫组化：ER(+)，PR(-)，HER2(3+)，Ki-67(60%)
月经史及生育史：13，5/28，2013年6月12日，已婚未育
家族史：既往无特殊，其母于2018年确诊乳腺癌（pT1N0MO IA期HER2阳性型）
个人史：无特殊
诊断：左乳癌保乳术后【浸润性导管癌 cT2N2M0 ypT1N2aM0 IIIA期 腔面B型（HER2阳）】
治疗经过
新辅助疗效评估
2013.7.10-9.22给予TAC方案4周期（EPI 110mgd1；CTX 0.8d1；DOX 100mgd3），原发灶及腋窝淋巴结均明显缩小，疗效评估为PR
术后辅助治疗
2013年10月25日、11月16日予以 “TAC”方案辅助化疗2周期，剂量同前
2014年1月给予他莫昔芬内分泌治疗（间断服用）
2014年2月给予左侧乳房及锁骨上下区三维适形放疗： DT50Gy/25f ，瘤床补量10Gy/5f
此后定期复查病情稳定
第一次复发：DFS 24月
2015年7月胸部CT：右肺及左肺上叶、胸膜下多发软组织结节，为新发病灶，考虑转移
头颅CT、骨扫描、腹部CT未见明显异常
BRCA检测：未检测到明确致病突变
2015年7月9日-9月12日给予GP方案解救化疗4周期（GEM 1.4 d1,8；DDP 60mg d1-2），疗效评价：PR
第3周期化疗后出现III度骨髓抑制，第4周期化疗后出现IV度骨髓抑制
遂调整治疗方案：2015年10月3日、10月24日给予吉西他滨单药化疗2周期（GEM 1.4 d1,8）
一线维持治疗
2015年11月给予内分泌治疗：戈舍瑞林3.6mg Q4w+来曲唑2.5mg/日，疗效评价PR
内分泌维持治疗期间：停药妊娠2次
2017年7月自行停药，2017年9月月经复潮，2017年10月妊娠，2018年7月剖腹产1子
2018年10月继续戈舍瑞林3.6mg Q4w+来曲唑2.5mg 1/日口服；2020年1月自行停药
2020年4月月经复潮，2020年7月二次妊娠，2021年3月剖腹产1子
后再未进行随访及内分泌治疗
第二次复发：PFS 6年8个月
2022年2月患者出现胸闷、气短、乏力症状
2022年3月7日腹部及乳腺超声：1.肝脏多发混合回声结节（多考虑转移癌），肝门部多发肿大淋巴结；2.胆囊结石；3.胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；4.双乳腺未见包块；5.双侧颈部及锁骨上区未探及明显肿大淋巴结。
影像学检查
胸腹部CT：1.左乳癌术后状态，术区未见明显肿物影；2.双肺多发转移灶，左侧为著，左侧胸腔积液，左侧胸膜多发转移；3.左侧T3椎体及左侧附件、邻近肋骨、T4椎体、左侧第10后肋骨转移灶；4.肝内多发转移癌；5.子宫、附件及盆腔骨质未见明显异常。
头颅MRI平扫+增强：左侧颞叶见异常强化结节，结合病史，考虑转移。
骨扫描：T3-4，T10，左侧第10后肋，右侧第11肋局部骨代谢异常，考虑骨转移瘤。
肝占位穿刺活检
2022年3月10日肝穿刺活检病理：形态学及免疫组化结果支持低分化腺癌，转移性，免疫组化结果提示来源于乳腺。
免疫组化：ER（大于95%，核均匀一致强阳性）；PR（1%-5%，核均匀一致中等强阳性）；HER2（2+），ki-67（30%），GATA3（3+），AR（5%，核强弱不等阳性），CK5/6（-），CK8/18（-），E-Cadherin(3+）,CK7(-)，CK20（-），Villin（-），CDX2（-）。
FISH检测： HER2扩增。
目前诊断
左乳癌保乳术后复发【浸润性导管癌 IV期 腔面B型（ HER2阳性）】
肝、骨、肺、胸膜、脑转移
胸腔积液（左侧）
MDT讨论后给予解救治疗（ PFS：1年8个月）
身高：162cm；体重：54kg；体表面积：1.56m2；肌酐：69.7umol/L； KPS：90分；NRS：0分
2022年3月18日至5月20日给予TCbH方案化疗4周期（曲妥珠单抗 440mg（首次）；330mg（此后）静滴 d1；紫杉醇（白蛋白结合型）400mg 静滴 d1；卡铂注射液（AUC=5）500mg 静滴 d1）
2022年6月10日、7月1日给予TH方案化疗2周
胃肠道反应I-II度，骨髓抑制I-II度，外周神经毒性II度
针对骨转移（SINS 4分）：唑来膦酸4mg Q4w；碳酸钙D3片 600mg 1/日；骨化三醇1粒2/日
疗效评价：PR
维持治疗：氟维司群+曲妥珠单抗+戈舍瑞林（持续PR）
疗效评价：颅内病灶CR
第三次复发：2023年11月15日
胸腹部CT：对照前片：1.左乳及左侧腋下术后，术区未见明显异常密度；2.双肺多发索条及结节灶较前变化不大；3.肝内多发软组织肿物异常强化，较前明显增多增大，考虑转移；余大致同前。
影像学检查
骨扫描：T10局部骨转移瘤，原T3-4，左侧第10后肋及右侧第11肋局部示踪剂异常分布现已趋于正常
头颅MRI平扫+增强：脑实质MR平扫及增强未见明显异常
肝占位穿刺活检
2023年11月18日肝穿刺活检病理：形态学及免疫组化结果支持转移性低分化腺癌，结合免疫组化结果，考虑来源于乳腺
免疫组化：ER(2+，80%)；PR(-)；HER-2(3+) ；Ki-67(30%)；AR(1+，5%)；CK7(+)；CK8&18(+)；GATA3(3+)；Hepatocyte(-)；Mammaglobin(-)
MDT后给予三线解救化疗
入组 “一项多中心、开放标签、随机对照III期临床研究：比较FS-1502和T-DM1在HER2阳性不可手术切除的局部晚期或转移性乳腺癌患者中的疗效和安全性” ，随机后进入对照组
2023年11月29日-2024年9月6日给予T-DM1治疗共14周期（T-DM1 198mg（55kg）静滴 d1；Q3w）
肝功能异常I-II级；无骨髓抑制
给予唑来膦酸4mg Q12w，并给与补钙治疗
疗效评价：PR
第四次复发：2024年9月28日
胸腹部CT：对照前片：1.左乳及左侧腋下术后，术区未见明显异常密度；2.双肺多发索条及结 节灶较前变化不大；3.肝门部及S4段转移灶较前增大。
影像学检查
骨扫描：1.T10局部骨转移瘤（病灶较前减少）；2.余未见明显异常，定期复查
头颅MRI平扫+增强：脑实质MR平扫及增强未见明显异常
MDT后给予四线解救化疗（PFS 4个月）
2024年9月30日-2025年2月6日给予吡咯替尼+卡培他滨治疗5周期（吡咯替尼 320mg 口服 1/日；卡培他滨1.5 2/日 口服 d114）
胃肠道反应I级
给予唑来膦酸 4mg Q12w，并给与补钙治疗
此后患者外出，未按期来我院复诊
第五次复发：2025年2月6日
头颅MR：左侧额顶叶异常强化软组织肿物并周围脑组织水肿，脑中线结构偏右，结合病史，多考虑转移
胸腹部CT：1.左乳及左侧腋下术后，术区未见明显异常密度影；2.肝右叶、肝S4异常强化灶较前增大，建议进一步MR检查；3.双肺多发索条及结节灶较前变化不大
骨扫描：1.全身骨骼未见明显转移病变；2.定期复查
MDT后给予五线解救化疗：PR
2025年2月8日-2025年9月27日给予T-DXd治疗共11周期（T-DXd 300mg 静滴 d1；Q3w）
2周期后患者右下肢无力明显好转；4周期后右下肢肌力恢复；ECOG评分0分
骨髓抑制I-II度，胃肠道反应I度，未见间质性肺炎发生
给予唑来膦酸4mg Q12w，并给予补钙治疗
治疗小结
二、病例讨论
问题1：请谈谈你对该病例的看法。如果ADC进展后，下一步应该如何选择治疗方案？脑部放疗何时介入？
兰州大学第一医院-乳腺科-马大昌：
该患者相对年轻，年龄仅28岁，且存在乳腺癌家族史，其母亲虽为早期乳腺癌患者。此外，在此病例中，药物对整体治疗的影响较大。在疾病全程管理过程中，患者的依从性问题较为突出，例如在内分泌治疗期间会出现间断服药的情况，甚至在复查过程中自行停药去生育，复发后再次停药生育，如此反复，说明患者在疾病管控及与医生沟通方面存在一定问题。尽管患者依从性欠佳，但从其十几年的治疗过程来看，出现问题时仍会寻求医生帮助，说明其并非完全不依从。这也反映出在患者沟通与管理方面，我们或许还存在一些需要改进之处。
值得庆幸的是，该患者在每次更换药物后，无论是肺部肿瘤、肝脏肿瘤，还是骨转移、脑转移等情况，用药后的疗效均较为显著。当然，在治疗过程中，还涉及年轻女性生育保护的问题。最初在制定治疗方案，如新辅助治疗及后续治疗时，我们可能未过多考虑生育保护因素，但患者自身存在生育需求，其两次停药生育的行为也表明其卵巢功能良好。总体而言，该患者的治疗过程虽较为曲折，但各方面疗效尚可。
兰州大学第一医院-肿瘤内科-赵成鹏：
该病例具有显著临床特征：患者为三阳性乳腺癌，治疗全程对HER2靶向治疗及内分泌治疗均表现出高度敏感性。这一现象促使我们深入探讨三阳性乳腺癌的肿瘤发生机制及其内在分子通路特点。
患者因经济原因初期未能接受抗HER2治疗，但内分泌治疗仍取得较好疗效；后续根据指南，进展依次采用抗HER2一线、二线治疗及ADC药物，均获得持续治疗反应。尽管罹患恶性肿瘤，但得益于卓越的治疗敏感性与合理的临床决策，患者得以维持正常生活并完成生育。
关于三阳性乳腺癌的生物学特性：最新有研究提示其预后优于单纯HER2阳性型，但新辅助治疗PCR率较低。值得注意的是，当雌激素受体（ER）高表达（＞30%）时，基因分型更倾向于Luminal A/B。这与传统认知存在差异——既往认为HER2阳性应优先靶向治疗，但本例患者ER高表达状态下对内分泌治疗持续敏感，且长期疗效显著。
针对后续治疗方向提出双重路径：其一可探索CDK4/6抑制剂联合抗HER2内分泌方案，CDK4/6抑制剂可通过阻断ER与HER2通路交互作用逆转耐药；其二在ADC药物进展后考虑新型ADC药物相关参与临床研究。
关于脑转移处理策略：在全身系统治疗有效控制病灶的情况下，可暂缓局部放疗以避免神经毒性。该病例通过药物控制脑转移达较长时间，证实了"全身治疗优先"策略的可行性。建议仅在后续全身治疗失败或出现局部进展时考虑放疗干预。
兰州大学第一医院-乳腺科-武君：
该患者为28岁年轻女性，不幸患癌。在整个治疗过程中，尽管患癌是不幸的，但医保以及临床试验的介入，在很大程度上帮助患者在临床治疗选择和生存获益上实现了质的飞跃。患者初期接受6个疗程TAG方案治疗，获得局部获益。2015年出现肺转移时，正值30岁的患者表现出强烈的治疗意愿，不仅追求生存，更注重生活质量，包括生育需求的实现。尽管其内分泌治疗不规范，但体现了患者对生命质量和意义的独特理解——生命价值不仅在于生存时长，更在于生活质量的保障和个体价值的实现。
2022年患者出现骨、肝、肺、脑多发性转移时，恰逢曲妥珠单抗纳入医保。值得注意的是，虽然曲妥珠单抗对血脑屏障的穿透性有限，但患者用药后颅内病灶完全消失且长期无症状，这是其治疗的显著获益点。后续疾病进展时，虽T-DM1尚未纳入医保，但患者通过参与临床试验获得良好治疗效果。临床试验不仅为研究者提供了药物安全性评估机会，更重要的是使患者免除经济负担的同时获得前沿治疗。目前患者使用T-DXd后脑部病灶控制良好。
关于后续治疗策略，与赵成鹏教授观点一致：鉴于患者对药物的高度敏感性，建议采取双路径方案。一方面可考虑强化内分泌联合治疗；另一方面可探索新型ADC药物的临床试验机会，这既能解决经济压力，又能获得潜在治疗获益。对于脑转移的放疗时机，鉴于目前病灶位于功能区且系统治疗控制良好（评估为PD），暂不建议立即放疗。放疗可能加重功能区域水肿，影响运动功能，建议仅在全身治疗控制不佳时考虑联合放疗。
病例来源：兰州大学第一医院
编辑：三一
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