2025年2月18日，西藏自治区阿里地区革吉县革吉镇公前村二组村民嘎某住宅发生较大火灾事故，造成3人死亡。事故发生后，阿里地区行署成立革吉县革吉镇公前村二组嘎某住宅“2·18”较大火灾事故调查组，下设综合组、技术组、管理组，西藏自治区消防救援总队启动火灾事故调查区域协作机制，派火调骨干前往事故现场开展火灾事故调查工作，通过调查走访、现场勘验、物证鉴定、现场实验等方法查清了起火原因，查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因，并厘清了火灾事故各方责任，形成了火灾事故调查报告。
一、事故有关情况
（一）涉事建筑情况
起火房屋位于革吉县革吉镇公前村二组，距离县城约80公里，距离公前村村委会约1公里。该房屋系村民嘎某住宅，无房屋产权证明，为2016年由政府统一建造的安居工程房屋，土木石结构，总建筑面积48㎡，分为羊圈、仓库和居住房间三部分。仅居住房间过火，过火面积27.5㎡。
（二）事故发生经过
2月18日上午，嘎某（户主）、多某（嘎某的二儿子）、嘎某扎（嘎某的小儿子）、曲某（嘎某的妹妹）和索某（曲某的儿子）共5人前往雄巴乡购买年货；
17时20分许，上述5人返回家中，嘎某将一桶装满10L汽油的方形油桶放置在起火房屋门口沙发旁，前往公前村办事，留下曲某和3个小孩在家中；
17时40分许，多某考虑到母亲放羊快到家，提议在家中藏式火炉中生火，便将干牛粪放入炉膛，去门口拿来方形油桶，将汽油倒在牛粪上。曲某勒令制止时，嘎某扎点燃火柴扔进炉子内，瞬间火势迅猛。起火后，3个小孩被困在起火房屋南侧，曲某被大火逼退至屋外，随后试图通过破窗救人未果；
17时50分许，嘎某东（公前村民）和嘎某南（嘎某东女婿）骑摩托车路过，发现火情后骑摩托车前往公前村寻求帮助；
17时55分许，驻村工作队副队长琼某获悉火情后，立即组织群众前往扑救火灾，18时05分到达火场，通过携带的灭火器和水桶灭火未果，18时09分向村书记汇报；
17时55分许，索某旦（报警人）以及在他家中的嘎某得知火情后，嘎某立即驾车回家，索某旦和其他几个村民一同前往火场，18时07分，索某旦到达火场，拨打119报警。此后，革吉镇、公前村相关人员使用灭火器和木桶提水的方式，持续开展灭火；
18时24分许，起火房屋房顶基本烧毁；
18时54分许，现场明火熄灭。
（三）应急处置情况
18时07分，阿里地区消防救援支队接到报警后，调派2车10人赶赴现场处置，消防站距离火灾现场约83公里。19时38分，救援力量到达现场，展开现场清理和搜救。20时07分，发现2名被困人员，经现场医护人员确认已无生命体征。20时15分，发现第3名被困人员，经现场医护人员确认已无生命体征。20时40分，现场清理完毕。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
此起火灾造成3人死亡，直接经济损失22.3万元。死亡3人，分别为多某、索某和嘎某扎。
二、事故认定情况
（一）排除因素
根据公安机关侦查，排除放火嫌疑。经现场勘验和调查询问证实，现场为明火起火特征，火势发展蔓延迅速，不符合吸烟等阴燃起火特征。调取阿里地区革吉县气象局气象报告，2025年2月18日16时至19时，公前村未出现降水或雷暴天气，最高气温-3.9℃，最低气温-5.6℃，最大风速14.3m/s，排除雷击因素。经现场勘验，未发现电气线路故障痕迹，调查询问证实，起火后空气开关未跳闸，系驻村工作队副队长琼某灭火时拉闸，分析智能电能表负荷数据，断电时间为当天17时45分之后，处于火灾发生之后。对太阳能光伏板储电所用铅酸蓄电池进行勘验，仅塑料外壳呈熔融状态，排除电气线路故障因素。
（二）起火时间
根据报警记录、证人证言、现场勘验、智能电能表数据分析以及模拟实验，综合分析认定起火时间为2025年2月18日17时40分许。
（三）起火部位（起火点）
根据证人证言、现场勘验和模拟实验，最先起火时呈现有大量助燃剂参与的猛烈燃烧特征，分析认定起火部位为村民嘎某居住房屋，起火点为住宅内藏式火炉处。
（四）起火原因
经调查认定，起火直接原因系在藏式火炉中使用干牛粪生火时，多某向炉中倒入大量汽油作为助燃剂，嘎某扎将点燃的火柴扔进炉膛，发生猛烈燃烧，引燃布质吊顶和周边家具等可燃物蔓延成灾。
造成人员伤亡的环境因素是起火房屋使用可燃布匹作为吊顶，敷设高度仅为2.2米，与藏式火炉炉膛口距离仅为1.6米，造成火灾迅速通过布质吊顶蔓延扩大；屋内木制家具摆放密集，着火后人员被困在着火家具形成的火墙内，无法逃生；房屋内未配备灭火器材，无法第一时间扑灭初起火灾；起火房屋远离村民聚集点，火灾信息传递方式较为原始，村民自救力量组织不及时，无有效灭火设施设备和消防水源，导致火灾蔓延扩大。
（五）检验鉴定和模拟实验情况
经四川华大司法鉴定所法医病理学司法鉴定意见，三名死者死亡原因均为烧死。根据四川消防研究所鉴定意见，现场提取的物证灰色方形油桶内和藏式火炉周边地面残留地毯上均有汽油燃烧残留物。同时，模拟火灾现场开展汽油引燃实验，在藏式火炉中添加牛粪并倒入汽油，使用火柴点燃汽油，能够迅速引燃火炉上方1.6米处的布质吊顶。
三、事故性质
调查认定，阿里地区革吉县革吉镇公前村二组嘎某住宅“2·18”较大火灾事故是一起生活用火不慎引起的火灾事故。
四、事故涉及有关方面责任
在查明火灾原因的基础上，火灾事故调查组主要对照《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国村民委员会组织法》《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国民法典》《消防安全责任制实施办法》《消防监督检查规定》《中小学幼儿园安全管理办法》《西藏自治区消防安全责任制实施办法》《西藏自治区零散成品油销售管理办法》进一步查实有关单位和个人有无违反法律法规的行为和问题，具体责任情况如下：
（一）直接责任
1.死者监护人：此次火灾中死者均为未成年人，其法定监护人未履行好监护职责，将汽油等易燃易爆物品放置在儿童易接触的地方，且未对儿童进行必要的安全教育和看管，对火灾发生负有直接责任。
2.取暖炉使用者：违规使用汽油作为取暖炉助燃剂，对火灾发生负有直接责任。
（二）管理责任
1.革吉县人民政府：属地管理责任落实不到位，对农牧区消防工作领导责任落实不到位，乡村消防水源和城镇公共消防设施建设滞后。对革吉镇政府零散成品油审批环节存在的问题失察。
2.阿里地区教育局：对下级教育部门将消防知识纳入教育、教学、培训内容方面指导和监督力度不足，对未成年人日常生活用火安全教育方面统筹力度不足。
3.革吉县教育局：对学生安全教育内容和方式上针对性不强，培养学生的安全意识、提高学生的自我防护能力效果不佳，导致部分学生对消防安全知识的掌握不够扎实，消防安全意识淡薄。
4.革吉县消防救援大队：开展消防宣传“进农村”工作不够深入细致，覆盖面不强，对部分偏远住户和农牧民培训力度不足，提高农牧民消防安全意识和自防自救能力效果不佳。
5.革吉镇政府：一是零散成品油购置审批不规范。革吉镇人民政府出具的加油批准通知书中，未填写文书编号和出具证明人，实际加油地点与加油批准通知书中指定的加油点名称不一致。二是未按要求建立专职或志愿消防队，消防安全委员会实体化运行效果不佳，缺配必要的灭火设施、器材。三是开展经常性的消防安全知识宣传、自防自救演练和消防安全检查针对性不强，效果不明显。指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作不力。
6.革吉镇派出所：对此次火灾所用汽油的审批环节，未严格落实《西藏自治区零散成品油销售管理办法》，对油料用途审批不到位，开具的相关证明中对汽油购买量仅用阿拉伯数字书写，未按模板规定采用中文大写数字书写，存在随意篡改隐患。
7.革吉镇公前村委会：一是未认真贯彻落实有关消防安全工作要求，未配备得力的消防安全管理人员，未建立志愿消防组织，消防安全检查、防火宣传等工作流于形式。二是未严格落实《西藏自治区零散成品油销售管理办法》，对村民购买散装油料用途审批不到位。三是开展消防应急演练针对性不足，未根据农牧区实际开展消防安全应急演练。
8.革吉镇公前村驻村工作队：一是排查整治易燃易爆物品存放等农牧区常见火灾隐患不彻底不深入，对农牧民使用危险品作助燃剂生炉子的行为失察。二是开展农牧区消防安全宣传不到位，未有效提升村民火灾防范意识和自救能力。
五、有关单位及责任人员的处理情况及建议
建议各级各部门对本次事故中履职不当的单位和个人依法依规进行处理。
六、事故防范措施和建议
（一）加强顶层设计
制定下发关于加强农牧区消防安全管理工作的有关通知，明确消防管理责任、工作机制、消防知识普及和消防经费保障等内容，推动将农村牧区的消防工作纳入政府年度考核、社会治安综合治理考核和乡村振兴战略实施目标责任制考核三大范畴中，争取将农村牧区消防专项经费列入政府预算，将农村牧区的消防基础设施建设纳入乡镇总体规划同步实施。
（二）规范油料审批
严格执行《西藏自治区零散成品油销售管理办法》，深入开展零散成品油领域专项整治，统一制作加油证明模板。乡镇政府要规范填写加油审批，做好审批信息管理工作。村（居）委会和公安派出所在审批前需明确掌握油料用途，做好油料安全使用教育，确保使用全过程的规范化和安全性；根据相关消防技术标准和管理规定，加强对油料存放场所的安全检查，确保存放环境符合安全标准，防止油料泄漏、挥发或引发火灾等安全事故。
（三）提升消安委领防能力
实体化运行消防安全委员会，针对农牧区特点和重点人群，督促消防工作所、政府专职消防队、公安派出所和基层网格等力量，开展敲门入户式宣传和检查，瞄准火、电、油、气“四个源头”，针对农牧区焚香点灯燃炉无人看管、电气线路老化、接头松动、电器带病运行、私拉乱接电气线路、使用零散油和液化石油气不规范等突出隐患问题，加密隐患排查频次。其中，重点督促指导公安派出所和村委会定期入户排查隐患，结合农牧区冬季生活取暖、夏季离家居住等生产生活特点，重点检查火炉使用不规范、电气线路老化、易燃物堆放和油料违规储存等问题，推动“三清三关”落实，建立“一户一档”消防台账，对孤寡老人、留守儿童等弱势家庭增加巡查频次。
（四）加强行业部门联防工作
及时向农业农村、住建、公安、乡村振兴、水利、电力重点行业部门发出建议函，推动严格落实“三管三必须”要求，加强行业消防安全监管，建立隐患问题和整改责任“两个清单”，协同发力、有效防范，确保隐患问题整改到位。
（五）发挥驻村工作队效能
督促相关部门将消防工作纳入乡村振兴工作全局，在驻村工作职责中明确加入消防内容。同时，在驻村工作队上岗培训中加强消防安全宣传教育，确保所有行政村中都有懂消防、能宣传、会灭火的消防安全明白人。
（六）强化早期技防手段
借力乡村振兴战略，推动当地政府为农牧民家庭配发灭火器材，加快农牧区电气线路、炉灶等用火用电安全改造。鼓励农牧区家庭安装独立感烟感温探测器、声光报警、可燃气体探测、燃气紧急切断等“小而实”的技防设施，加大自压力式水枪、超细干粉灭火弹等便于操作和经济实惠的装备器材的配备力度，全力提升农牧区火灾自救能力水平，填补消防水源、基础消防设施不足的短板。
（七）加强未成年人监护
督促家长或监护人切实履行监护责任，加强对未成年人的消防安全教育，防止其玩火引发火灾，特别是在节假日和农忙时节，要加强对未成年人独处时的监管，从源头上减少因未成年人不当行为引发的火灾事故。学校和村委会应加强消防宣传教育，做好消防安全“开学第一课”和消防灭火疏散演练，将未成年人消防安全教育纳入学校日常教学计划和村（居）委会的常态化工作中，建立未成年人消防安全监护的长效机制，提高其火灾防范意识和自我保护能力。
（八）扩大消防宣传覆盖面
收集近年来农牧区火灾案例，制作通俗易懂的消防安全宣传资料，依托“两微一抖”等新媒体平台开展宣传，普及火灾预防、灭火器材使用、火场逃生等知识，提高宣传的时效性和覆盖面。充分利用广播、电视、宣传栏和乡村大喇叭等传统媒介资源，定期安排播出消防安全宣传节目及公益广告，并结合文化下乡、文艺演出等活动，开展“一对多”和“敲门入户”的消防安全主题宣传，组织农牧民参加消防安全培训和应急演练，提高自防自救能力。
（九）强化基层力量建设
严格贯彻落实《西藏自治区人民政府办公厅关于加强基层消防力量建设的实施意见》和《阿里地区加强基层消防力量建设实施方案》，在全国重点乡镇政府专职消防队建设任务的基础上，同步拓宽其他乡镇和村消防力量建设范围，确保有基本人员、器材、装备的消防力量覆盖村一级，弥补基层救援力量薄弱的现状。
（十）推动消防水源建设
通过政府投入、社会资本参与、对口援藏支持等方式，结合农村水利工程因地制宜建设消防水池、消防水井、移动消防水罐和便携消防水箱等水源设施，并同步配置适合农牧区使用的手抬机动泵、农用水泵，保障扑救初期火灾所需消防水源，确保在火灾突发时，能够迅速获取水源进行灭火。
革吉县“2·18”较大火灾事故调查组
2025年3月28日
来源：阿里地区消防救援支队消防监督和政策法规科
如何
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