关键词：乳腺癌、小脑转移、腋窝淋巴结转移、肺转移、纵膈淋巴结转移
病例讨论时间：2025-11-19
汇报者：刘东梅榆林市第一医院
一、病例介绍
患者基本情况
患者：女性，45岁
就诊时间：2025年5月11日
主诉：诊断乳腺癌1周。2025年5月18日第一次在我院（榆林市第一医院）住院
既往史、个人史：无特殊
月经史：月经正常
婚育史：25岁结婚，育有2子，配偶及儿子均体健
家族史：父亲诊断为“直肠癌”，术后至今无复发转移。母亲健在，有1妹1弟，均体健
初始查体：PS评分3-4分
初步诊断：1.右侧乳腺恶性肿瘤（c4N3M1 IV期） 左侧小脑转移 腋窝淋巴结转移 肺转移 纵膈淋巴结转移；2.脾大；3.中度贫血；4.下肢静脉血栓形成；5.右肺不张
治疗经过
病史介绍
患者于2025-05-03日出去游玩后感觉头痛，在社区医院给予对症治疗后症状未缓解
2025-05-08自行开中药口服，症状继续加重
2025-05-11日就诊于榆林二院，头颅核磁提示：颅内占位。胸部CT提示：肺占位，右侧乳腺占位
遂于2025-05-14日在西安云影医学影像诊断中心行PET-CT：1.右侧乳腺占位（累及皮肤及前胸壁软组织），双肺多发肿块及结节灶（并右肺中叶肺不张），左侧小脑半球占位、双肺门及纵膈（4R、7区）、右侧颈部、锁骨区、右侧腋窝及胸壁间等多发肿大淋巴结，FDG代谢均异常增高，考虑右侧乳腺癌并双肺、颅内、淋巴结多发转移所致，建议活检病理证实；2.脾稍大；3.幕上脑积水伴间质性水肿；双侧额叶白质高信号（改良Fazekas 1级）；左侧颞部皮肤局部增厚伴FDG代谢轻度增高，请结合专科随诊；4.颈胸腰椎轻度退行性变
乳腺活检病理回报：检穿刺病理（右侧乳腺穿刺组织）：送检纤维结缔组织内查见异型细胞，结合组织学特点及免疫学表型特征符合浸润性乳腺癌，非特殊型，Ⅱ级
注：1.此例仅为小组织穿刺标本，有一定局限性，有可能不能代表病变全貌特征；2.肿瘤细胞免疫学标记结果：Her-2（2+），AR（+，中等-强阳性，约70%）、P63 （+，少数细胞）、P53（+，倾向野生型表达）、Ki-67（+，局部约30%）、CK14（+，个别细胞）、CK5/6(+，部分细胞)、P120（+）、GATA-3（+）、CK7（+）、E-Cadherin （+）、SOX10（-）、Syn（-）、PR(-）、ER（-）；3.Her-2 Fish检测结果提示Fish阳性
辅助检查
PET-CT（2025-05-14日 西安云影医学影像诊断中心）：
1.右侧乳腺占位（累及皮肤及前胸壁软组织），双肺多发肿块及结节灶（并右肺中叶肺不张），左侧小脑半球占位、双肺门及纵膈（4R、7区）、右侧颈部、锁骨区、右侧腋窝及胸壁间等多发肿大淋巴结，FDG代谢均异常增高，考虑右侧乳腺癌并双肺、颅内、淋巴结多发转移所致，建议活检病理证实
2.脾稍大
3.幕上脑积水伴间质性水肿；双侧额叶白质高信号（改良Fazekas 1级）；左侧颞部皮肤局部增厚伴FDG代谢轻度增高，请结合专科随诊
4.颈胸腰椎轻度退行性变
治疗方案
与患者家属协商后，行德曲妥珠单抗 100mg每周输注。患者头疼及恶心、呕吐症状逐渐好转。右侧乳腺包块较前缩小。考虑治疗有效
2025年6月12日至今每3周输注德曲妥珠单抗 300mg
前两次输注后给予长效升白针预防白细胞减低。第一次输注前红细胞4u输血治疗
治疗3周期后评效
3个周期治疗后颅内病灶到PR（部分缓解），目前已达到CR（完全缓解）
二、病例讨论
问题1：患者脑转移要不要加局部治疗？患者ADC药物治疗持续时间？
西安交通大学第一附属医院-肿瘤内科-张灵小：
该患者初诊即为IV期乳腺癌，以头痛为首发症状，乳腺原发肿瘤体积较大，结合病史可知其病程较长，但因未及时就诊，直至出现脑部症状才就医。影像学检查显示小脑占位性病变伴明显水肿，全身肿瘤负荷较高。治疗中采用ADC药物（DS-8201）后疗效显著：乳腺局部溃烂病灶趋于愈合，颅脑病灶明显好转并达到完全缓解（CR）。若影像学确认无残留病灶，可暂缓局部放疗或伽马刀治疗；若仍有病灶残留，建议积极联合脑部局部治疗以巩固全身治疗效果。
DS-8201在本病例中展现出卓越疗效，需坚持持续用药。既往与其他中心交流中，有患者持续用药近四年且耐受性良好。尽管当前取得阶段性疗效，但考虑到患者肿瘤负荷仍较大，短期内不应停药。仅当出现严重不良反应（如血小板显著减少或间质性肺炎）时，才考虑停药或更换其他抗HER2药物。
关于药物应用实践，我院受医保政策限制（需曲妥珠单抗经治且仅允许单药使用），在此提出后续策略建议：若未来因毒性需调整治疗，可转换为曲帕双靶或联合小分子TKI；若疾病进展，在医保条件允许下，可尝试DS-8201联合TKI或免疫治疗。目前临床中仍以单药治疗为主，通常根据患者体重及不良反应情况，将剂量优化调整至200-300mg以平衡疗效与安全性。
榆林市第一医院-肿瘤科-段琴琴：
该患者为45岁年轻女性，初诊即为晚期乳腺癌，原发灶位于右乳，病理类型为侵入性非特异型，伴有双肺、小脑及淋巴结转移，HER2阳性。值得注意的是，患者合并下肢静脉血栓形成及脾大，这在45岁年龄段相对少见。治疗上采用DS-8201（基于DB03研究作为二线首选方案），目前已完成六个周期，疗效显著：颅脑病灶达到完全缓解（CR），乳腺原发灶亦明显缓解。关于治疗时长，可参考DB03研究的14周（约一年）周期，结合患者具体情况调整。
针对脑转移放疗介入时机，目前缺乏明确指南推荐。借鉴肺癌靶向治疗（如TKI药物）对脑转移的处理原则：对于无症状且达到病理完全缓解（PCR）的患者，建议观察而非立即放疗。本患者颅脑病灶已CR且无症状，因此我主张暂缓放疗介入。这一建议基于年轻乳腺癌患者生存期较长的特点，避免不必要的放疗相关远期毒性。
榆林市第一医院-肿瘤科-贺双：
者为45岁女性，因头痛就诊，经PET-CT及乳腺活检确诊为右侧乳腺癌，HER2（3+）、ER/PR阴性，伴右侧小脑转移、双肺及多发淋巴结转移，PS评分3-4分。经DS-8201（T-DXd）治疗四个周期后，头痛症状显著缓解，乳腺包块明显缩小，病灶控制良好。现就两个关键问题阐述观点：
关于颅脑放疗介入时机，依据2025年CSCO指南，HER2阳性乳腺癌脑转移需靶向治疗联合局部治疗。通常建议在DS-8201治疗2-3个周期后评估疗效，再决策放疗介入。若病灶显著缩小达部分缓解（PR）且症状缓解，可继续全身治疗并暂缓放疗。本例患者已达完全缓解（CR），故建议维持全身治疗；若病灶稳定或进展，则需及时启动放疗。
关于ADC药物持续治疗时间，DS-8201作为HER2阳性晚期乳腺癌的核心治疗方案，无固定疗程限制。参考DB系列研究，治疗有效者持续用药可最大化获益。若出现≥3级不良反应（如间质性肺炎或严重血液学毒性），需停药或调整方案；若病情稳定或缓解，建议长期维持治疗直至明确进展。综上，本例患者建议继续使用DS-8201，并长期维持治疗。
病例来源：榆林市第一医院
编辑：三一
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