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本文基于健康政策联盟在2025年度健康保险议题倾听过程中的研究报告《深度解读--健康保险政策（2025年10月）》整理而得。
https://www.allhealthpolicy.org/wp-content/uploads/2025/10/2025-Insurance-Insights-Report-Final.pdf
1 背景
2025年5月至7月期间，健康政策联盟就本报告内容开展了12场保险政策领域权威专家的深度访谈。本报告系统梳理了当前健康保险政策的整体格局，揭示了政策领域最紧迫的缺口与优先事项，并为未来的讨论方向指明了机遇所在。
与会专家涵盖患者权益组织、政府部门、非营利机构及私营企业代表。遴选标准着重体现两党共识与多元利益相关方视角，同时确保政策专业性与政治敏锐度能够全面反映联盟社群的广泛代表性。所有30分钟深度访谈均通过Zoom平台以半结构化形式开展。本报告结论属于定性研究范畴，旨在提供具有方向性的决策参考。
这些深度访谈的研究成果为设计健康保险标志性研讨会提供了重要参考依据。该研讨会汇聚了更广泛医疗政策领域的声音，共同聚焦于这一社群关注的核心议题。参与深度访谈的专家们还协助甄选了研讨会专题讨论环节的潜在受邀嘉宾及相关议题方向。
2 冰山模型：
从即时议题到系统性根本认知
联盟采用系统思维中的“冰山模型”来解析这些洞见，该模型最初由人类学家Edward T. Hall提出，用以阐释文化与交流中潜藏于表象之下的深层内涵。如今，冰山模型已广泛应用于组织战略、商业管理以及公私部门的多领域实践中。系统思维的优势在于不仅能识别体系内部的各个领域，更能洞悉不同领域间相互作用的动态关系与影响机制。在运用这一框架进行分析时，我们的研究发现：当前热议的议题（如医保覆盖范围争议或项目成本问题）往往仅是浮于水面的表象。而潜藏于表象之下的深层结构动力，实则对政策制定产生着比表面讨论更为深远的影响。通过运用此模型，联盟得以将各类洞见进行系统归类——既能厘清那些引人关注的即时议题，也能揭示那些虽不显见却塑造着健康保险政策的基础性力量。
第一层级：冰山顶端。作为最显见的部分，这一层聚焦占据头条与国会辩论热点的议题，例如医疗费用可负担性、预先授权制度、联邦健康保险优势计划（MA）以及药品福利管理机构（PBM）等。这些虽是政策讨论中最常涉及的话题，却仅代表了塑造医保体系的表层力量。
第二层级：潜藏的中期趋势。水面之下反映着更广泛环境的中期趋势，包括日益复杂的保险政策环境、政府支付的逐步缩减、对保险机构不断增长的要求，以及跨市场的行业整合现象。
第三层级：深层结构性趋势。在更深处，存在着塑造宏观环境的结构性趋势。这涵盖政策选择间的相互关联与权衡取舍、市场稳定性的驱动因素、保险覆盖与健康结果的关联性，以及对政府医保项目中有效要素的识别。
第四层级：金字塔基座。金字塔的根基是基础性命题：关于保险的价值与初衷、医疗质量的定义、政府与私营行业的最佳角色定位，以及何为繁荣可持续的医疗体系。这些基石性议题虽较少被公开讨论，却是实现长期解决方案不可或缺的思考原点。
在整个研究过程中，联盟始终以分层视角聆听专家见解——既捕捉表层的即时关切，更着力揭示那些塑造健康保险政策及其未来的深层、即时、结构性与概念性力量。
3 冰山浮现：
健康保险领域的热点议题聚焦
●费用可负担性
联盟专家一致将“费用可负担性”列为当前健康保险政策领域最紧迫的冰山表层议题。持续上涨的保费、自付费用及成本分摊机制，正持续对消费者、雇主和政府预算构成压力。与会者强调，若无法通过实质方案解决可负担性问题，健康保险在覆盖范围、就医可及性与体系稳定性等方面更广泛的挑战将难以突破。
“健康保险政策归根结底是资金问题……医疗成本推动保费上涨，而为了应对这一问题，又通过保费分摊机制将更多成本转嫁给个人……成本是驱动力，成本是症结所在，而至今无人真正掌控成本。”
——某监管机构卫生政策主任
“成本显然是核心问题……我认为保费已处于高位，民众负担沉重……同时医疗服务提供方数量有限导致就医网络缩小，这又形成了可及性挑战。”
——某医疗机构高级副总裁
“我认为保险领域普遍面临可负担性挑战。这既体现在消费者层面，也体现在雇主层面。对于《平价医疗法案》而言，这更是纳税人与消费者的共同关切。”
——某医疗咨询公司总裁兼首席执行官
●预先授权制度
专家指出，预先授权制度已成为当前一个显性且跨党派关注的焦点。尽管该制度旨在管理医疗资源使用，但实际操作中被认为给医疗服务提供者带来沉重负担，并干扰患者就医，常导致必要治疗的延迟。联盟专家强调，这些挑战已使预先授权成为政策辩论中的重要引爆点，引发了各利益相关方的普遍不满。受访专家同时提及近期针对该制度改革的积极动向。
“预先授权制度值得玩味之处在于，其在政治层面上已发展到引发众怒的程度……这更多是政治问题而非政策本身。”
——某智库卫生政策主任
“从医生视角看……医疗支付的复杂性令人困扰。尽管医疗使用管理的初衷良好，但实际执行方式却因延长患者获取所需药物时间而损害了医疗可及性。”
——某医疗机构高级副总裁
“特别是大型医院系统和医疗集团对联邦医保优势计划的投诉……预先授权的审批时长、联系不上计划方获取答复等问题，已成为部分优势计划的症结。”
——某监管机构卫生政策主任
“健康计划与卫生部长达成的承诺，本可视为医保方与服务方共同提升患者照护的契机……当前或已迈出重要步伐，但我认为医保方与服务方间的张力将持续存在，患者可能陷入两难境地。”
——某大学高级研究员
●联邦健康保险优势计划（MA）
专家指出MA计划的快速增长已成为显著议题，引发了对支付准确性、编码实践及参保人实际获益的广泛讨论。虽然视力、牙科等补充福利增强了该计划的吸引力，但关于支出与监管的担忧使其持续处于政策辩论的中心。
“我认为目前参加MA计划的老年人已超过传统医保参保者。但关于计划支付合理性、是否根据参保者健康状况获得适当支付等问题正受到严格审查。”
——某医疗咨询公司首席执行官
“不断涌现的数据引发思考：这究竟是真正的质量提升，还是仅仅从体系中抽取更多资金？但另一方面，参保者确实获得了视力、牙科等额外福利……这种灵活性催生了一些创新实践，我们可能尚未找到最佳平衡点。”
——某行政部门保险专员
“关于编码升级问题，政策层面存在多种选择……技术上可调整空间很大且完全可行。比如调整计算公式，或将按服务付费的参考基准从一年延伸至两年……我们面前有无数可行方案……短期内必须采取行动。”
——某智库卫生政策主任
●药品福利管理机构（PBM）
雇主、医疗服务提供者及政策制定者日益关注PBM的角色问题，尤其聚焦于返利结构的透明度与药品定价机制。尽管PBM在药品目录谈判和成本管控中处于核心地位，与会者指出其运作模式往往难以理解和评估。这种不透明性使PBM成为健康保险辩论中的高能见度议题，要求加强其责任承担的呼声日益高涨。
“我们注意到越来越多雇主开始质疑PBM安排的实际价值。PBM相关问题已更深地嵌入公共认知。我认为保险计划发起方开始追问：我们究竟从中获得了什么实质效益？……无论是企业CEO还是人力资源部门，核心关切都是如何以可承担价格获取优质福利，从而吸引并留住人才？实现这一目标的具体策略又是什么？”
——某医疗咨询公司总裁兼首席执行官
“PBM涉及的返利等问题，单个保险公司很难独立为参保人落实，也难以有效开展药品目录谈判——除非是具备自主管理能力的大型保险公司。因此PBM确有存在必要，它们承担着不可或缺的职能。但在此过程中，其运作机制已变得相当不透明。”
——某医疗机构高级副总裁
●选举年压力
与会专家指出，选举年会显著放大健康保险议题的曝光度，政治周期直接影响着医保政策的动态。《平价医疗法案》（ACA）保费补贴政策将于2025年底到期，若国会未采取行动，可能导致保费激增和参保人数下滑。目前已有立法提案拟将该补贴政策延长至2026年中期选举之后，这凸显了选举周期中医保可负担性议题的高度政治敏感性。保费调整、医疗补助计划资金、保险覆盖范围等议题已成为政治焦点，选举年压力既影响着医保政策讨论的表层动态，也实质塑造着医疗政策冰山显性层面的实践结果。
“从政策层面看，大量人群将面临ACA保障中断，必须重新寻找保险覆盖、承担相应费用，或陷入无保险状态……那些立场温和的参议员们……在选举年临近时，既不愿面对保费上涨的局面，也不想处理无保险人群增加的问题。”
——某医疗咨询公司首席执行官
4 水面之下：
核心议题与发展趋势
尽管公共讨论常聚焦于上述显性议题，但接受联盟访谈的专家指出了塑造当前保险格局的深层趋势。这些底层动态横跨不同保险计划与市场领域，以更隐蔽的方式影响着成本结构、覆盖范围及竞争态势。识别这些模式对于理解当前政策张力背后的结构性压力，以及把握健康保险格局长期稳定的关键动因至关重要。
●体系复杂性
联盟访谈专家普遍强调，多重计划叠加与多层级监管体系构成了当前保险格局的基本特征，并持续引发认知混乱。联邦与州政府的责任在医疗补助计划、儿童健康保险计划、ACA医保市场、《雇员退休收入保障法》（ERISA）以及雇主赞助保险等多重体系中相互交织，导致政策制定者与消费者不得不在割裂的框架中艰难摸索。与会专家指出，这种体系失序不仅加剧了政策制定难度，更使医疗服务提供方、保险机构和参保人承受着沉重的行政负担——他们往往需要耗费大量精力才能理解管辖其医疗服务的规则体系。
“问题的关键很大程度上在于体系复杂性……每个州都运行着两套医保计划，这本身就缺乏效率，更何况我们还有雇主赞助保险和ERISA计划。此外还存在联邦健康保险以及双重资格计划（指同时符合联邦健康保险和医疗补助资格的参保人）。这种复杂程度简直令人难以置信。”
——某智库卫生政策主任
“从医生视角看，医疗支付的复杂程度已经完全失控……关于这些支付决策如何形成及为何制定的透明度极低，这是当前面临的巨大挑战。”
——某医疗机构高级副总裁
“体系中存在太多变体、太多参与方。我认为至今没有人能完全掌握其全貌。”
——某监管机构卫生政策主任
●市场整合趋势
专家指出，保险公司、医院及医生集团的持续整合正在重塑保险市场格局。受访者观察到，虽然大型实体可能通过整合实现效率提升，但这种趋势也可能抑制市场竞争，挤压中小型机构生存空间，并引发对医疗可负担性与消费者选择权的担忧。
“医院正在兼并其他医院，医院收购医生诊所，诊所之间也在合并……由于竞争减弱，各方议价能力都在增强。但雇主规模并未同步扩大……他们正逐渐失去优势地位。”
——某非营利组织健康福利研究主任
“市场整合程度显著加深。提供服务的保险计划数量持续减少……小型机构更难与全国性巨头竞争。这是政策导向的结果……我认为这本身就是个政策命题——整合趋势究竟是利是弊仍需探讨。”
——某大学高级研究员
●政府支付缩减
专家强调，政府投入的持续下降正在加剧公共项目对州级预算的压力，并将对私营医保体系产生连锁影响。随着高成本医疗服务需求的增长，支付水平的停滞或削减形成了资金缺口，往往导致成本向医疗服务提供方和患者转移。专家指出，这种压力可能动摇保险覆盖的稳定性，增加无偿医疗负担，迫使各州医保系统在维持服务可及性时面临艰难取舍。
“当前刚通过的《综合预算法案》将对医疗补助计划造成毁灭性打击。这本身已是资金不足的项目，本就依赖多方筹资渠道。根据国会预算办公室数据，该法案将削减约1万亿美元投入。我们将看到保险覆盖的中断、医疗可及性的恶化，以及更多人群失去保障。但这不意味着他们不再就医——他们将涌向急诊室，依然需要医疗服务，却无支付途径。本就捉襟见肘的州级预算将陷入更严峻困境。”
——某医疗机构高级副总裁
“我不确定（医疗补助计划的调整）是否会对覆盖双重资格人群的保险计划造成更大压力……但就其影响州级预算的程度而言，或许会间接影响保险计划的支付额度、各州对双重资格人群的投入，最终传导至保险体系。具体如何演变尚不明确。”
——某医疗咨询公司首席执行官
●医疗服务需求扩张
专家指出，社会对保险覆盖范围的期望持续扩大，要求将传统医疗服务之外的项目纳入保障的呼声日益高涨。他们强调，这种不断拓宽的责任范围给保险公司带来更大压力，尤其在公共资金受限的背景下更显严峻。
“政策层面正明确要求健康计划为更广泛的服务提供或构建服务网络。政策制定者、支付方、纳税人等都希望医疗体系能更全面……保险公司正被赋予更多责任。”
——某大学高级研究员
“当前我们面临一个矛盾现象：尽管保险覆盖的福利项目持续增加，但人们却感觉保障的实际价值越来越低。”
——某医疗咨询公司总裁兼首席执行官
5 深层剖析：
塑造政策环境的结构性力量
除了那些塑造保险格局的显性趋势外，更存在着深刻影响系统运作方式的底层结构。这包括保险覆盖与健康结果之间的关联、影响市场稳定性的核心要素，以及主要公共与私营项目之间的相互作用。理解这些内在联系，能帮助我们更清晰地透视政策环境及其长期运行效能的关键决定因素。
●保障与健康结果：存在何种关联？
专家们强调，厘清保险覆盖与健康结果之间的关联是一个根本性问题，长期以来的固有认知正受到挑战。他们指出，虽然保险能降低经济门槛并促进就医可及性，但近期讨论开始质疑这是否必然转化为更好的健康水平。多位专家提到，不同保险计划的设计差异与人群需求差异可能导致健康结果显著不同，这凸显了理解保险结构如何同时影响就医可及性与长期健康的重要性。总体而言，专家普遍认为两者存在正向关联。这一议题揭示了超越参保人数统计、深入探讨保险保障预期目标的必要性，为进一步研究提供了方向。
“大量讨论聚焦于'健康保险未必直接带来健康改善'这一命题。”
——某智库卫生政策主任
“未参保人口越多，整体健康水平越差。未参保者因无法获得医疗服务，其健康结果必然劣于参保人群。虽然急诊通道存在，但这与预防性医疗、处方药支持等系统性健康干预不可同日而语。”
——某医疗咨询公司首席执行官
●市场稳定性：何谓稳定市场？其价值何在？
专家们将市场稳定性视为健康保险体系的核心要素。他们指出，稳定性取决于竞争格局、支付结构及监管框架等多重因素，但政策讨论中对这些动态机制的理解往往不够充分。与会者强调，国会亟需深化对市场稳定机制的理解，这对于制定能平衡可负担性、可及性与长期系统绩效的可持续改革方案至关重要。
“我将大量时间投入个体市场相关的法规与立法变革研究，特别聚焦市场稳定性问题。需要思考：市场稳定需要哪些条件？哪些因素能促进稳定？哪些可能破坏稳定？以及不同市场间的相互关联性……我认为当前正是深入讨论的良机，因为人们常常割裂看待这些市场，但现实是某个市场的波动必然影响其他市场。”
——某非营利组织资深卫生研究员
●项目间的权衡与关联
专家强调，健康保险领域的每项政策选择都涉及权衡取舍，某一领域的举措往往会产生跨领域的连锁反应。他们指出，由于医保系统横跨联邦健康保险、医疗补助、雇主保险、ERISA法案及ACA医保市场的复杂性，政策调整很少能孤立进行。例如，一项旨在降低成本的改革，可能以非预期方式影响医疗可及性或服务质量。专家认为，国会亟需加强对这些关联性的认知，确保政策评估不仅关注即时效果，更要考量其在不同保障项目间产生的后续影响。
“或许最终都应回归到'哪些措施有效'这一核心……这能帮助我们构建认知框架。政策没有绝对的好坏，关键在于权衡取舍……我们需要审视当前存在的各种权衡选项。作为美国医保体系，我们迄今已做出系列决策路径选择……如今正处于需要重新评估这些权衡、作出不同抉择的十字路口。”
——某行政部门保险事务专员
●政府项目中哪些环节行之有效？
专家指出，系统评估政府项目的优势领域与改进空间，是一个尚未被充分探讨的政策议题。聚焦于哪些环节正在按设计意图运行及其原因，有助于构建国会的讨论框架，确保在探讨未来政策方向时，既能正视项目面临的挑战，也能将成功经验纳入考量。
“医疗补助计划是一个高成本效益的项目。联邦健康保险在成本控制方面表现相当出色……总体而言，其成本核算体系较为完善。我希望人们离开会议室时能思考：为何我们要通过这套错综复杂的分层体系来控制全国医疗成本？……在我们讨论的所有项目中，联邦健康保险是责任承担与资金充足度结合得最好的典范。”
——某智库卫生政策主任
“……我们正面临系统承载力不足的冲突临界点……政策制定者需要做的是正视现实，理解哪些措施有效、哪些无效的实际影响，并基于这些根本性问题开展专业对话。”
——某医疗机构高级副总裁
6 基础性问题/关键议题：
深化探索与理解的机遇
在冰山模型的基座层，存在着鲜少成为焦点却塑造着整个健康保险体系的核心政策命题。这包括：如何界定保险的价值与目标、如何定义和衡量医疗质量，以及联邦政府、雇主和私人支付方各自应扮演何种最佳角色。尽管这些基础性问题不如热点议题或趋势那样显见，但它们构成了理解保险体系运行逻辑的根本语境。
●保险的价值与目标：如何界定？对消费者与社会的价值何在？
受访专家对保险价值应如何定义及为谁定义提出了深刻疑问。他们指出，保险覆盖常被视作终极目标，但其对消费者、支付方乃至全社会的意义与效用各不相同。对部分群体而言，价值在于财务风险规避；对另一些群体，则体现为更广泛福利的可及性或系统稳定性。专家认为，若能更清晰地阐明这些差异化的价值认知，将有助于构建更具建设性与透明度的政策框架。
“公共政策的核心问题是：保险应主要提供灾难性医疗支出的保障，还是应持续扩展至更宽泛的非医疗福利——这对市场稳定性意味着什么？”
——某大学高级研究员
“医疗成本增速已远超工资涨幅与通胀水平……人们普遍感觉保险的实际价值正在缩水。”
——某医疗咨询公司总裁兼首席执行官
“我会愿意让家人失去保险吗？绝不。没有人愿意处于无保险状态……我们努力工作的信念在于：健康保险能切实改善民众健康，从而提升生活质量。”
——某智库卫生政策研究主任
●保险覆盖质量：如何定义与衡量？
专家指出，保险质量难以界定且常缺乏有效传达，这导致消费者与政策制定者均感困惑。虽然保费上涨备受关注，但保险覆盖的实际充分性对人们的体验同样关键。多位专家提到，预期保障与实际福利之间的错位加剧了公众不满，也增加了监管难度。这一差距凸显出国会亟需理解：在不同保险项目中，质量应如何定义、衡量及传达——这有助于推动政策讨论超越单纯的成本维度。
“各方普遍关注整体健康保险费率过高且持续上涨的问题……无论是雇主赞助保险还是奥巴马医改计划，情况皆然。但更令我忧虑——我认为也是公众更关注的——是健康保险的质量问题。”
——某智库卫生政策主任
●政府、雇主与私人支付方应扮演何种最佳角色？
受访专家指出，政府、雇主与私人支付方在塑造健康保险体系中的责任关系复杂且常存在重叠。联邦健康保险和医疗补助等公共项目在特定人群中发挥核心作用，而雇主仍是工薪家庭最主要的保险来源。与此同时，私人支付方被要求管理日益广泛的服务项目，这反映了社会对健康保险内涵认知的变迁。这些动态变化凸显出国会教育的必要性：需要厘清体系中不同主体的角色定位与互动机制，使政策讨论能基于对各类影响杠杆的清晰认知而展开。
"在公共保险领域，我希望人们始终思考一个问题：谁拥有控制成本的能力？……当你开始审视这些问题时，就能更深刻地理解制度复杂性，明白为何存在众多难以调控的杠杆……联邦决策权限在医保和医疗补助之外极为有限。这两大项目正驱动着联邦预算走向……若希望预算可持续，就必须妥善应对医保和医疗补助的改革挑战。"
——某智库卫生政策研究主任
"以医保、医疗补助及某种程度上医保交易市场为代表的公共支付方，正将更多责任转移至私人支付方。这包括承担传统未覆盖的服务——如住房、交通等更具社会效益的项目……政策制定者、支付方、纳税人等都期待医疗体系能更全面。由于健康计划中确实缺乏其他可统筹这些服务的环节，保险计划正被赋予更广泛职能。"
——某大学高级研究员
●美国医疗体系实现繁荣发展应呈现何种样貌？
观察人士强调，定义美国医疗体系繁荣发展的内涵具有挑战性，不同保险项目、支付方及患者的理解存在差异。对某些群体而言，繁荣意味着可负担性与财务稳定；对另一些群体则代表更广泛的可及性、更优的健康结果，或是能响应社区需求的体系。这些差异化期待影响着成功标准的制定与优先事项的确立。厘清繁荣发展的具体内涵是国会教育的重要步骤，能使政策讨论超越短期关切，朝着对长期目标的共同理解迈进。
“我认为这是极其重要的议题，因为它能锚定讨论的核心。就像在问：我们所有努力的最终目的究竟是什么？”
——某智库卫生政策主任
7 结论
健康保险是一个涵盖广泛的政策议题，即使是最资深、最内行的专家也深感其复杂性与挑战性。健康政策联盟的研究表明，尽管当前对“冰山表层”的即时议题已有充分讨论，但深入审视更能揭示出审视趋势、体系及基础性问题的机遇——这些深层因素正在影响并塑造着当前更广阔的政策格局。
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