中 医 行 业 的 良 心 和 大 脑
■来源 | 医馆界
笔者自幼生于中医之家，上世纪90年代学习中医临床，毕业后进入中药行业，深度参与了国内中医药信息化进程，也因而有幸走遍全国960多个中药材产地县市。近年来，业余不断重温《易经》、《内经》、《伤寒》、《本经》和《温病》等经典，期待在经典指导下，努力践行“医药合一、追根溯源”之路。
经过多年摸索，笔者愈发觉得——“医药合一”是每一个中医人成为名医大家、济世救人的必经之路；未来20年，“医药合一”是大势所趋，当前“医药分家”现状势必成为历史。
“天人物合一”，是中医药文化的逻辑底盘
作为东方哲学的代表性符号，中医药文化自汉代开始，就逐步形成一套严密的、系统性的理论体系，即“道法术器”对应的“理法方药”。而在中药认知层面，则可分为“理、气、象、数”四个维度，这四维，源于《易经》，充分体现在《本经》、《伤寒》和后世诸家论述中，成为传统中医认知中药的基本逻辑。
如图1所示，从“理”到“气”、从“气”到“象”，从“象”到“数”，又从“数”回归指导“理”的具体应用，形成完整的逻辑闭环。其中，“理”为中药的定量分析，“气”为中药的定性分析，“象”为中药的定位分析，“数”为中药的定数分析——注意，这里的“数”，不是数字或数学的“数”，而是纲纪、法度和气数，是跳出三维、四维的更高维认知。因此，如果我们仅仅将中药局限在“理”的层面而没有升维，危害很大，一来导致认知架构碎片化，类似“瞎子摸象”，一叶障目不见泰山；二是理论脱离实践，误人误己；三是中医西化，割裂中医药文化的整体观、系统观。
以“经方第一药”附子为例，如果我们仅从“理”的层面看，其道地药材产区江油附子，与四川凉山州、陕西汉中和云南丽江等地附子差异并不明显，仅在生物碱含量及成分层面有细微差别（江油乌头次碱和新江油乌头碱等）。但如果我们上升到“象数”层面，就会发现江油附子具备更深的内涵。
图2：江油市的地型地貌（图片来自网络）
例如从地形上看（如图2），江油山水之形如“釜底”，涪江穿东山和西山而过，对应西南火位中的“坎中满”，是典型的“水火既济”地形，因而才能培育出“江油附子”这种难以复制的道地药材。
实际调研中也发现，江油中坝、太平、青莲、三合、彰明和西屏乡这几个优质附子主产地，恰恰都位于这个“釜底”，但到“锅边”的安州一带，附子质量就明显下降。这样说来，栽培在高山朝阳坡地之上的附子，岂不是谬之千里？
“知行合一”，是中医药实践的必经之路
我们经常说，“学中医是有门槛的”，作为济世救人的苍生之术，成就大医则强调道德、认知与实践的高度一致性；我们还常说，“读万卷书不如行万里路”，所有的感悟，一定不是哪本书、哪个师傅“喂”给你的，而是需要你在实践当中，自己去反复揣摩、静心悟道，从理论指导实践，再从实践上升到理论。对中药的认知同样如此，只有基于临床实战和一线经验积累，然后再上升到应用推广层面。不能“拿来主义”，而需要深度参与、认真观察，方能充分感受到“理法方药”的一致性与整体性。
图3：2008年笔者与天地网创始人龙兴超一道考察江油产区
仍以附子为例（如图3），附子生于庇荫、多湿的涪江两岸，为“阴土中之火”，在阴雨天的早上，甚至可以看到温煦蒸腾之气，从附子田地氤氲而起。此情此景，你才能对附子归于心、脾、肾三经、交通心肾，有更直观的感受；更进一步，你可以从“湿土”联想到，江油附子除了“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”普遍功效外，肯定还会有利水破积之功，这个功效在倪海厦、吴雄志等老师的医案中也多次提到。
图4：两广土牛膝原植物根茎断面
不一而足，你只有站在“理气象数”的角度，亲自观察思考，甚至动手参与采收加工，才能明白怀牛膝、川牛膝与土牛膝同有舒筋活血的共性，又各自长于引气下血，引血下行与引火下行之间的不同；才能理解芦根与苇茎在利水与排脓上的明显差异；才能理解射干与川射干、广郁金与川郁金、云木香与川木香、青皮瓜蒌与黄皮瓜蒌、白花前胡与紫花前胡等品种截然相反的药性，这些认知，单纯用理化分析的方法，是难以解释通的。如果我们一味依赖实验室里告诉的药理药性，你的用药遣方只能是“乱枪打鸟”，撞到一个算一个，临床水平又如何能得到真正提高？
“医药合一”，才能真正实现辨证施治
我们前面讲过，“理法方药”是有机统一的整体，只有立体、多维度理解了药性药理，才能真正理解方义和治法，才能灵活化裁，辨证施治。
一是体现在“方-证-药”体系的临证变化上： 有经方、有时方；有单方、有合方，但这些变化，首先要基于你对中药全方位的深入理解。
仍以附子为例，从“象数”角度看，坎一卦为肾水之象，坎离交济则心肾相交，肾水不足则心阳独亢。因此，少阴之象为坎卦，附子也被称为“少阴第一药”。笔者在读到《温病条辩》中，“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛、足跗浮肿，鹿附汤主之......，附子补肾中真阳，能行十二经，佐之以菟丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休”，不仅拍案叫绝，“吴瑭先生真乃大医也”！
因为，《易经》云，“水流湿”。在山为泉，在川为水，包含于土中者则为湿。上中不治，其势必流于下焦，疲惫肾阳，故以鹿茸温补肾精为君，以附子温阳化气为臣。而菟丝子，原义为“吐丝子”，又称为“无根草”，遇热开水则会凌空吐丝，这也是我们传统鉴别菟丝子真伪的关键手段。鹿附汤加上菟丝子，不正是“凭空行气而升发少阴”吗？吴瑭先生一定是亲自观察过菟丝子“凌空吐丝”的过程，才能描绘出如此精准的语言。但笔者看了多个版本对该条文的解释，无一不偏离本义，甚至个别医者认为是作者笔误，实则是进入自身认知盲区而已！
二是体现在用药法度的多层次上： “五气五色五味入五脏”，有单色单味单气，有合色合味合气。就像方剂很少单药成方一样，中药在气色味上也很少单一出现，好的中药一定是多要素叠加、层次分明。
例如普通的麦冬，因为大量使用以糖皮质激素为主的膨大剂，故味以甘为主，易滋腻生寒湿。而生长3年以上的浙麦冬或野生麦冬，味甘、苦、辛，层次分明，滋阴而不滋腻；例如普通赭石色赤，而道地药材代赭石为青黄红三色合而为“赭”，故可入肝胃心经；例如小茴香“禀春木之气，厥阴当令”，根白，叶青，花黄，籽黑，故入肺、肝、脾、肾经，通四脏之阳气......，类似案例，不胜枚举。所以，一个中医认知中药的水平高低，关键就体现在你对中药的多维度、多层次理解上。
三是体现在用药的个性化上： 中医的另一个核心竞争优势就是“个性化”，因人、因时、因地、因病程不同而个性化选材用药。例如柴胡苗、带芦头柴胡、去芦头柴胡，分别代表邪热从太阳、少阳到厥阴传变的不同进程；而三岛柴胡、南柴胡、北柴胡、黑柴胡、藏柴胡等则代表不同区域人群体质和耐受性上，“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。
笔者曾就此问题，与倪海厦美国弟子李宗恩博士进行过深入交流，他认为：从中药耐受性上看，墨西哥人、华人、欧美人、东欧人和俄罗斯人从低到高，差异性十分明显。通常一副中药对墨西哥人就会很快显效，而对欧美人，用药量就要加大，对东欧和俄罗斯人3倍以上的剂量也很难见效，故李博士在美国常用生半夏、生附子，甚至是硫磺、雄黄之类重药。我也建议，在针对欧美或斯拉夫人使用小柴胡汤时，作为帅药，不妨重用藏柴胡，因为藏柴胡用在耐受性极强的藏族同胞身上恰到好处；同样道理，体质略薄的日本人或浙江沿海人群使用三岛柴胡就是合适的。但今天我们把三岛柴胡、藏柴胡等定为假药，“一棒子打死”，实为大谬！
四是体现在用药灵活变通上：一个中医的水平，还体现在你对中药的灵活选材上。例如在“新冠”期间，广东当地板蓝根、广藿香、蒲公英等大量抗疫类中药断货，何不就近取材，代之以南板蓝、龙利叶、水翁花；传统的清热解毒类中药如连翘、金银花出现了耐药性，何不尝试一下山豆根、重楼；蝉蜕、独脚金价格暴涨，何不替换为“钩藤+僵蚕”、孩儿草？可以这么说，除了附子、麻黄、半夏、黄连等少数“帅药”外，绝大多数中药并没有不可替代性。中医中药，本身就产生在广泛的一线生活实践和临床实践，大胆尝试，中医终不会被中药捆死手脚。
加工炮制，是中药疗效的“倍增器”
前面我们偏重于中药的选材，而中药的加工炮制，同样是决定中药质量的核心要素，了解并学会中药加工炮制，必将使你的医术“如虎添翼”。
首先，加工炮制本身就是中医药文化的有机组成：每种中药，从山林田野走到医生的处方中，必然要经过种植养殖或采收、初加工、存储和炮制，这些复杂流程并非无章可循，而是要始终贯彻中医药文化精髓。
图5：“猫眼”是优质高丽红参核心鉴别点
例如附子切8片以应少阴之数，而“少阴为枢”，刮去外皮后更方便利用其“开阖之功”；生晒参需在寒水之地生长6年，加工时需水火共制1个时辰再晒干，“天一生水，地六成之”，方可发挥其“收纳津液，化水为气补五脏”功效；高丽红参需生长7年，加工时需分2次蒸够9个时辰，“地二生火，天七成之”，方可出现“猫眼”（如图5，断面中心的白晕），以应“阴中含阳、阳中含阴”之阴阳互化之义；寒凉药、刺激性或滋腻性较强的中药，多需要进行霜杀、陈化或发酵，以“顾护胃气”，例如霜桑叶、老翘、六陈药、三香药、阿胶、生地黄等。
图6：风干且存放3年以上的生地呈金黄色
其次，炮制加工过程也体现了临床用药的多层次递进：以生地为例，从《神农本草经》开始，地黄入药主要分为两种：一是生地黄，即趁鲜榨汁使用；二是干地黄，即风干久置的地黄（如图6）；到南北朝之后，才逐步采用蒸焙烘干方式加工地黄，后来又发展到“九蒸九晒”，即今天所说的“熟地黄”。从生地黄、干地黄到熟地黄，它是根据疾病进程，由表及里，由浅入深，“急则用生，缓则用熟”，用药层次非常丰富，千万不能混淆。但目前地黄的这种层级划分，只有日本和韩国经方派中医会使用，国内临床长期将烘制过的熟地当作生地使用，是否属于误用？
最后，临方炮制是考验中医水平的最后一道难关：中药临方炮制，是指在中医在临床实践中，根据患者的病情、体质及自身用药特点，特别定制的个性化中药和加工方法。简单地说，就是为每一位临床中医“量身定制”利器，从而达到“人剑合一”境界，这一步非常重要，几乎是普通中医进阶到名医最后一关。
历史上基于“坐堂医”、“前店后厂”的模式，决定了古之名医多为临方选材甚至炮制高手，当代京城四大名医、三溪名医、孟河派名医和诸多岭南大医，皆对临方炮制有严格要求和深刻理解。哪些该鲜用、生用；哪些该炒用、拌用、煨用、包煎；哪些该打粉、现场调制，这些灵活多变、随用随取的临方炮制方法，通过标准化饮片生产显然是难以满足的，只能依靠个体医馆或医生自己解决。例如生姜、芦根、石斛和地黄等，如能趁鲜使用，则可以起到“事半功倍”的效果；生半夏，如果能在入药前进行切片或破碎（但不能打粉，否则药汤会糊化），则显效时间会大大缩短，几乎达到“覆碗而愈，效如桴鼓”。
中西合璧，让中药靶点更为精确
须知“大道归一”，传统与现代、东方与西方、中医与西医本身并不是矛盾的对立面，中间有沟通的桥梁。中医药文化“兼容并蓄”，也从来不会排斥利用现代科技进行精准药理分析、效价评估，从而科学指导生产种植、加工炮制、新药研发和中成药工艺的提升。因而，准确掌握每味中药的关键成分、有效成分以及作用特点等，同样是传统中医的基本功之一。
以附子的加工炮制工艺为例，理化分析也可清晰显示，刮去外皮并切8片的附子，强心作用显效时间可大为缩短；蛤蚧，公为蛤母为蚧，“蛤不离蚧，蚧不离蛤”，自古就一大一小公母配对捆扎使用，方可“阴阳调和，补肾纳气”。现代研究也证明，蛤主要刺激雄性激素分泌，而蚧主要刺激雌性激素分泌，二者同用，方可发挥双向调节作用，刺激性激素分泌平衡。但今天市场中将蛤蚧分为大、中、小分开捆扎，关注个头大小，忽视公母分别，甚至单个使用，不理解配对的优势，无论从传统还是现代科技角度看，都会极大影响蛤蚧的疗效发挥。
但这种创新，首先应该以传承为基础；其次标准的确立和修订，一定是来自临床又服务于临床，理化标准仅能做为一个关键佐证，而不是唯一标准；最后，也是最为关键的，谁是主体谁是客体要分清楚，我们不能始终套用他人的规则和话术，来反复“自证合理性”，这是文化不自信的典型表现。
综上所述，“医药合一”必然是名医成长之路上绕不过去的坎，就笔者的粗浅经验来看，几乎所有的中药，都可站在“理气象数”的角度解释清楚。
过去几十年，由于时代局限，我们只能通过“严肃医疗”和大规模标准化生产，来满足民众对中医中药“吃饱”的要求，“医药合一”很难落地。所幸，未来20年，随着社会化办中医和中医生活化蓬勃发展，特别是人工智能对“一致化、标准化”的颠覆，多元化和个性化将成为中医药的“主旋律”，大量实战派中医必将登上历史舞台，国内中医药产业也必将回归实战，回归“医药合一”的良性生态闭环。
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