他们通过“筛转治康防”闭环管理，让居民真正成为了“自己健康的第一责任人”。
撰文丨魏欣然
来源丨县域和基层医声
在上海市闵行区有这样一个街道：辖区面积仅6.5平方公里，却承载着超过16万常住人口的日常生活。这里没有大型产业园与商业区，几乎全是居民区，老龄化程度在全区名列前茅——几乎每5个人中，就有一位是65岁以上的老人。
高密度的人口、高程度的老龄化、高度集中的健康需求，这三重现实交织在一起，构成了古美社区卫生服务中心日常工作的基本语境。面对有限的空间与资源，基层医院应当如何回应居民全周期、多层次的健康需求？如何将慢病管理、老年人体检、家庭医生签约等“规定动作”，真正转化为居民可感可及的健康获得感？近日，“县域和基层医声”对古美社区卫生服务中心副主任王扣柱进行了一次专访，探寻这家社区医院独特的实践答案。
构建“1+7+42”服务格局，
织密社区“基层健康网”
“我们辖区主要是居民区，没有大型商业区或企业，产业结构较为单一，人口结构相对稳定，老龄化程度也比较高。”王扣柱介绍，古美街道社区卫生服务中心在闵行区属于是面积较小的一个辖区，然而人口密度却在全区领先，辖区内65岁以上老年人约2.85万人，在总人口中占比近20%，老龄化水平在整个闵行位列前三。
在这样的背景下，社区医疗卫生资源的布局便显得尤为关键。为了应对这些现实挑战，古美社区卫生服务中心构建起了包含“1个中心、7个卫生服务站、42个家庭医生工作室”在内的三级服务网络，实现了居民“不出小区”即可满足基本医疗与健康管理需求。
目前，辖区内42个居委会均已实现了家庭医生派驻，形成了覆盖到“家门口”的基层医疗服务触点。王扣柱将这一结构概括为“1+7+42”：1个中心负责综合诊疗与医疗资源统筹，7个卫生服务站承接基础医疗与公共卫生职能，42个家庭医生工作室则负责深度嵌入社区，将健康管理真正引入居民的社区生活。通过将家庭医生工作室嵌入居委，常用药品可以高效配送至社区，为辖区居民尤其是高龄、行动不便的老人提供了极大便利，真正实现了“足不出小区”便能获得基本医疗服务。“目前，我们还在推进一个分中心的建设，去年已经完成了立项。”
在人员配置方面，中心现有职工260人，其中全科医生共72人，公卫医师共15人。中心以家庭医生为核心，搭配助理护士和公卫医师，形成了家医签约的“三人小组”，共同开展慢病管理、传染病防控等工作。“通过这样的团队化运作，我们也让慢病管理服务更加持续，更加贴近居民的生活。”王扣柱说道。
打通“筛转治康防”全链条服务，
实现慢病管理社区闭环
在慢病管理领域，王扣柱认为，“闭环”是古美社区卫生服务中心的最大特点。“慢病管理不是某一次诊疗行为，而是一个贯穿居民全生命周期的管理链条。”而在古美，这个链条从社区筛查开始。
依托专业的家庭医生团队和完备的公共卫生服务体系，中心长期开展对高血压、糖尿病、慢阻肺等包含在国家基本公共卫生服务项目内的慢病的筛查和管理，同时结合辖区人群特点，逐步拓展至对骨质疏松、脑卒中、肾脏病等领域的筛查。筛查后的居民将被系统性分层管理：未发现问题者将继续接受常规的健康随访；发现异常者则会启动进一步的诊疗路径。
基层慢病管理的最大难点不在于“发现问题”，而在于“持续跟进”。王扣柱介绍，一方面，中心持续推进专病专科建设，充分发挥部分全科医生原有的专科背景优势，在社区医院内完成基础慢病的诊治；另一方面，对于超出社区诊疗能力范畴的患者，则依托上海市的双向转诊机制，将他们精准上转至上级医院进一步开展诊疗。
值得注意的是，上转并非诊疗的终点。自2024年4月开始，上海市便将二三级医院50%的专家号源下沉至了社区，社区医生可以直接为患者预约上转服务。而在2025年，闵行区又开始试点“下转机制”，患者在医联体内上级医院完成诊疗后，上级医院会将患者的信息重新下转至社区医院，由家庭医生继续开展后续康复、护理、家庭病床或长期随访服务，形成了“筛、转、治、康、防”的管理闭环。
目前，中心还在对原有的慢病支持中心进行改扩建，将慢病支持中心与全科诊室整合到同一楼层，新的中心预计将在3月份投入使用。整合完成后，患者在候诊时即可完成测血压、测血糖等标准化检测，数据会直接同步至医生工作站，实现真正的“一条龙”服务。此外，通过上海市疾控慢病管理平台与家庭医生签约系统的数据协同，中心已将符合公卫服务规范的高血压、糖尿病患者均转化为签约居民，使“一人一档”精准管理真正落地为现实。
将“软实力”化为居民获得感，
探索家医签约的真实支点
在谈及家庭医生签约服务时，王扣柱并不回避现实挑战。“居民是用脚投票的，你能不能解决问题，决定了他会不会留下来。”
在古美，家庭医生签约并非一项孤立的工作，而是与慢病管理、老年人体检和日常诊疗高度耦合。中心所有老年人体检结果均由家庭医生团队负责解读和反馈，一旦发现异常指标，家庭医生会第一时间介入，启动复查、转诊或随访流程，并将结果纳入长期健康管理档案。
在团队协作方面，中心构建起了一套“核心团队+支持团队”的双层支持体系。核心团队由家庭医生、护士和公卫医师共同组成，负责对签约居民进行诊疗决策与随访管理；支持团队则包括营养师、心理咨询师、中医康复师、口腔医师等多个成员，根据签约居民的个性化需求提供延伸服务。
在人才培养方面，中心着力培育“明星家庭医生”团队，培养出了黄鹏宇、王宏儒、周美萍等一系列“明星家庭医生”，在居民之间积累了良好口碑。“家庭医生既要有自己的专业特长，也要能够与居民共情，建立起良好的信任关系。”王扣柱坦言，很多时候，健康指导都是在“拉家常”中完成的，这种无形中的健康介入，往往更容易被居民接受。
此外，在老年人体检方面，中心也进行了一系列针对性优化。除了国家规定的体检项目，中心还结合辖区人群特点增加了骨质疏松、颈动脉超声、呼吸慢病筛查等体检项目。高龄居民可以通过家庭医生预约个性化的体检项目，并与常规体检合并完成，实现“一次预约、多项检测”，减少重复奔波。
“我们目前还在积极探索家庭医生——专家‘双签约’模式，即以家庭为单位，由一名家庭医生和一名专家共同与居民签约，这种签约模式尤其适用于对有家族史疾病的家庭的管理。”王扣柱介绍道。
向前一步：
将健康管理嵌入居民日常生活
展望未来，王扣柱认为，基层医疗面临的最大挑战在于如何让居民真正成为“自己健康的第一责任人”，尤其是在中青年群体中培养健康管理的意识与习惯，因为“他们是现在医疗资源利用较少、但未来健康风险较高的人群”。
在他看来，目前社区医院的服务重点仍集中在“一老一小”服务之上，对在职人群的健康干预尚显不足。社区医院不应仅仅等待居民自己“走进来”，而是应当思考如何将健康管理嵌入居民的高频生活场景中，通过更加便捷、智能、贴近生活的服务方式，强化居民的主动健康管理意识。“例如，我们可以在快递柜、社区公共空间等区域设置自助检测点，提供流感自测、大肠癌筛查试剂等服务，配合相应的健康科普贴士，让健康服务更加‘触手可及’。”
从服务老、幼为代表的重点人群到包含中青年群体在内的全人群，从被动服务到主动健康管理，这是基层医疗在下一阶段必须面对的课题。“最难的是打开第一扇门。”但王扣柱相信，只要健康管理服务真正融入到居民生活的方方面面，基层医疗的价值，会在时间的积累中不断显现。
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