福建省漳州市医院麻醉科 林杰 刘哲明
一例全麻内镜下腰椎髓核切除术后广泛皮下气肿
气管插管致气管破裂是麻醉操作中的罕见并发症之一。排查在我院近10年内全麻气管插管的病例中也仅本次1例发生。据研究表明，插管后医源性气管破裂虽罕见，但可能致命。其发生率估计在0.05%至0.37%之间，且女性患者更为常见。关于气管损伤女性发病率更高的现象，存在多种假说：可能与使用过大尺寸的气管导管有关，也可能是女性气管膜部组织韧性较低。当患者在插管后出现皮下气肿、纵隔气肿或气胸时，需警惕该病症的可能。所有插管患者均有可能发生医源性气管破裂。而本次病例是一例患者女性在全身麻醉下行内镜下腰椎髓核切除术（UBE术），行单腔气管插管（钢丝管）所致。下面看患者的术前基本情况。
病人情况
患者女，63岁，体重58kg，身高159cm，BMI22.9。以“左腰腿部疼痛2年，加重3月”为主诉入院。完善腰椎CT：腰椎退行性变，L3/4，L4/5轻度椎间盘膨出。
既往诊断睡眠障碍，规律服药治疗，无其他病史。拟全麻下行内镜下腰椎髓核切除术（UBE术）。无明显手术和麻醉禁忌症。
术前血常规、凝血功能、生化、心电图均正常。
术前胸片：左下肺野少许斑片影。
手术细节回顾
手术当日采用静吸复合麻醉，丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼诱导。七氟烷、瑞芬太尼维持麻醉深度。
选择7#钢丝管，在光棒引导下经口盲探气管插管，操作轻柔置管顺利一次成功，并未反复多次暴力插管。置管深度距离门齿23cm。
手术体位-俯卧位。手术时长1h10min。手术期间使用生理盐水冲洗创面，术中生命征平稳，手术顺利。手术结束后体位转为仰卧位进行麻醉复苏。
在新斯的明和阿托品联合应用拮抗肌松后，复苏阶段患者自主呼吸良好，潮气量正常，并呼之可睁眼点头，于是拔除气管导管，拔管期间平顺未呛咳，但是拔除气管导管后，可见导管前端带少许血。询问患者可对答，并无不适。而后转PACU观察，患者在PACU并未出现呼吸困难血氧下降等症状。患者复苏阶段和PACU期间查体并未出现明显皮下气肿。转送回普通病房继续观察。
术后情况
术后第一天患者原有下肢放射痛较前明显缓解。
术后第二天患者诉有胸闷、咽喉部不适。查体颈部可触及捻发感，考虑皮下气肿。立即查胸部CT明确情况。
胸部CT如下：
床旁随访患者。患者神志清楚、查体发现颈根部、锁骨下、左右侧胸肋处以及右前臂均出现皮下气肿、按压捻发感。患者诉无明显喘促不适，可下床自由活动。
请呼吸科会诊：休息，避免剧烈咳嗽，予氧疗。
请影像科再次回顾胸部CT并未发现气管明显破口。
本例患者虽然皮下气肿和纵膈气肿明显，但无明显呼吸困难症状，生命征平稳。遂采取保守治疗方案。并未行气管镜检查明确气管破裂。
术后一周随访，患者颈根部、锁骨下、左右侧胸肋处以及右前臂皮下气肿仍存在，并未缩小。随访至术后27天患者皮下气肿基本消失。
Q
造成广泛皮下气肿的原因是什么？
A:因为拔除气管导管后导管前端带少许血，原因倾向于气管破裂，但是可能破口的长度或范围较小，在CT下无法明确。CT 检查虽然对诊断有一定帮助，但诊断金标准仍是气管镜检查，可直接观察损伤位置及范围。
气管解剖
气管起于环状软骨下方相当于第6、7颈椎水平，远端于第5胸椎水平分成左右主支气管。胸骨切迹上方为胸外气管,占气管总长度的1/3;下方为胸内气管,占气管总长度的2/3。正常成人的气管长度为10~14cm。CT测量的成人胸内气管长度为6~9cm。正常成人气管冠状面横径为1.3~2.5cm,矢状面横径为1.3~2.7cm。女性正常气管冠状面横径为1~2.1cm，矢状面横径为1~2.3cm。男女儿童的气管长度大致相同,从出生到成年,气管的增长速度也是相似的。14岁之后,男女气管均停止生长,但是男性的气管横径仍继续扩大，直至达到成人的最大横径。气管是通过前方的18~24个C形软骨环来维持其结构的。气管后壁为膜部,缺少软骨的支撑。气管膜部的存在使得胸内气管横径存在动态变化,吸气时增大,呼气时缩小。
气管支气管树解剖
插管后医源性气管破裂的症状体征包括皮下气肿、气胸、纵隔气肿、呼吸困难以及咯血。这些体征可能在插管后立即出现，也可能延迟数小时，部分患者甚至可能无症状。
导致气管破裂的可能原因有：
（1）患者因素：高龄患者或全身状况差、低蛋白的患者，气管后壁（气管膜部）较薄弱；女性居多。
（2）机械性因素：插管困难，反复进行插管尝试；插管动作过于粗暴，用力不当；使用管芯或带引导的创伤性插管；气管导管型号选择不当，选择过大的气管导管；气管导管套囊充气过多，压力过大；未放气直接调整气管导管位置。
（3）体位因素：翻身摆体位时或者扭动头颈部时，压力高的套囊及导管可能会损伤气管。
（4）麻醉因素：麻醉过浅、患者复苏时呛咳，导致气道压力短时间内急剧上升也可能引起气管破裂
（5）气管因素：气管本身存在病变，如气管软化症、气管狭窄等
气管插管气囊压力的正常范围通常25-30cmH₂O，而气管环和黏膜毛细血管平均灌注压为32mmHg。如果套囊内充气过多使囊内压超过32mmHg，会引起毛细血管血流中断，造成局部黏膜和纤毛压迫性缺血，严重时可能引发黏膜坏死、气管溃疡，甚至气管穿孔或气道狭窄。目前临床上已经很少监测气管插管气囊压力水平。
本例患者拔除气管导管时发现导管前端带少许血，最后导致气管破裂的原因总结有以下几点：1、患者年龄稍大，为63岁女性。有研究表明女性患者出现气管破裂较男性患者更常见。2、从麻醉后到麻醉复苏，经过了两次摆放体位的过程（俯卧位-仰卧位），导管前端及压力高的套囊可能会引起气管损伤。
治疗方案
气管破裂的治疗方案主要分为保守治疗和手术治疗两种策略。
研究表明，对于病情稳定、损伤长度<2cm且无呼吸窘迫症状的患者，保守治疗是首选方案。若患者还未拔除气管导管，应优先考虑恢复自主呼吸，以避免正压通气加重损伤。若必须进行机械通气，在无潮气量丢失且皮下气肿稳定的情况下，仍可考虑保守治疗。保守治疗需将气管导管远端置于气管损伤部位以下，以确保通气效果。也可在气管内镜下使用气管内支架封闭损伤区域。
对于损伤长度>2cm的破口，出现气胸或纵隔气肿，通常建议手术治疗。在健康组织上进行早期修复，成功率高，可快速改善通气功能，且长期预后良好；若延迟至晚期手术，断裂端可能出现瘢痕狭窄、感染、回缩及粘连，不利于手术修复。
由于损伤范围与临床严重程度可能不相关，有研究提出不应再以损伤大小作为手术治疗的唯一依据。
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