甲氨蝶呤用药期间出现白细胞减少，要小心是骨髓抑制。甲氨蝶呤具有免疫抑制作用，白细胞减少是其最常见的血液学毒性之一。

出现这种情况，应根据骨髓抑制的严重程度进行剂量调整或暂停用药。

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（一）白细胞减少严重程度分级

根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE v5.0），白细胞减少分级如下：

  • 1级——WBC：3.0~3.5×10⁹/L（通常无需调整）
  • 2级——WBC：2.0~3.0×10⁹/L（建议减量或暂停）
  • 3级——WBC：1.0~2.0×10⁹/L（应暂停用药）
  • 4级——WBC：<1.0×10⁹/L（必须停药并紧急评估）

在临床实践中，多数指南建议以WBC：2.0~3.0×10⁹/L作为干预起点。

（二）白细胞减少时的甲氨蝶呤调整策略

类风湿关节炎使用甲氨蝶呤采用小剂量用法（通常7.5~25mg/周），白细胞减少多为轻度，但仍需定期复查血常规，做好监测。

当出现白细胞减少时，调整用药策略为：

  • WBC ≥3.0×10⁹/L：继续原剂量，加强监测；
  • WBC：2.0~3.0×10⁹/L：暂停1周，复查后若恢复可减量（如减少25%–50%）重启；
  • WBC：<2.0×10⁹/L 或伴发热/感染：立即停药，排查其他原因（如病毒感染、叶酸缺乏、TPMT基因多态性等）

特别注意，若合并发热或感染征象，无论白细胞是否减少均应立即停药。

另外，在服用甲氨蝶呤第二天（24~48小时）补充叶酸可显著降低骨髓抑制风险，并降低其他多种不良反应风险。这是安全使用甲氨蝶呤的关键之一。

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（三）白细胞减少的高危因素

甲氨蝶呤的骨髓抑制风险呈剂量依赖性，务必遵医嘱小剂量使用，盲目增加剂量不一定增加疗效，但一定增加副作用。

除了剂量，以下因素增加白细胞减少风险：

  • ①肾功能不全——甲氨蝶呤主要经肾脏排泄，肾功能不全会显著延长其半衰期，增加副作用风险。
  • ②叶酸缺乏——未补充叶酸者骨髓毒性发生率更高，补充黄金时间为服药的24~48小时之间，剂量建议为5~10mg。
  • ③合并用药——如联用来氟米特、生物制剂，可能叠加骨髓抑制风险，需更频繁监测。

在用药期间，常规监测血常规十分必要，初始建议2~4周一次，治疗方案稳定后可适当延长间隔。