在医疗险理赔中，卵圆孔未闭作为常见的先天性心脏结构异常，常被保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，但此类拒赔理由并非绝对成立。多数卵圆孔未闭者终身无症状，仅在成年后因其他症状检查时被发现，且医学界对其是否构成“先天性畸形”存在分歧。近期，君审律所在陕西省西安市法院代理一起卵圆孔未闭医疗险理赔案件，保险公司以“属于先天性畸形”为由拒赔，君审律所凭借对格式条款效力的精准研判、医学证据的充分支撑，成功为当事人争取到2.2万元保险金，为同类纠纷提供了维权参考。
2022年，投保人杨先生（化名）为自身投保了一份百万医疗险，保障范围涵盖住院医疗、手术医疗等相关费用，保险期限一年，投保时杨先生按健康告知要求如实说明身体状况，无已知心脏疾病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效。2024年，杨先生因反复头晕、晕厥等症状前往医院就诊，经心脏超声检查确诊为卵圆孔未闭，且伴随右向左分流现象，医生建议接受经皮卵圆孔未闭封堵术治疗，以消除反常栓塞引发脑卒中的潜在风险。
随后，杨先生接受了卵圆孔未闭封堵微创手术，术后恢复良好，累计产生医疗费用3万余元。术后，杨先生依据保险合同约定，向保险公司提交医疗险理赔申请，希望获得相应费用报销。然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张卵圆孔未闭属于保险合同免责条款中约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”，因此拒绝承担赔付责任。
杨先生对此表示无法接受，认为自己投保前从未出现过心脏相关不适症状，对自身存在卵圆孔未闭完全不知情，且卵圆孔未闭在成年人中发病率较高，多数人无需治疗，不应被认定为“先天性畸形”；同时，保险公司在投保时未明确说明卵圆孔未闭属于先天性畸形免责范围，也未解释该条款的具体含义。多次与保险公司协商沟通，试图说明情况，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，杨先生委托君审律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、杨先生的诊疗资料、投保记录及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险公司是否已就“先天性畸形”免责条款履行充分提示说明义务；二是卵圆孔未闭是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责范围；三是杨先生的诊疗费用是否应纳入医疗险保障范围。
针对提示说明义务争议，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向杨先生提供了电子保险合同文本，“先天性畸形免责”条款被嵌入冗长的格式条款中，未以加粗、弹窗、口头提醒等方式进行显著提示，也未对“先天性畸形”的具体范围、医学定义及适用情形作出明确解释，更未向杨先生提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作为参考依据。律师依据《保险法》第十七条及相关司法解释指出，保险公司对免责条款负有“形式上提示+实质性说明”的双重义务，本案中保险公司未履行该义务，相关免责条款不产生效力。
关于卵圆孔未闭的性质认定，律师团队委托医学专家出具专业意见，明确卵圆孔是胎儿期心脏的正常结构，出生后多数人会自然关闭，约20%-25%的成年人终身存在卵圆孔未闭，属于先天性心脏结构变异，而非严格意义上的“先天性畸形”。多数情况下，卵圆孔未闭无明显症状，无需治疗，仅在引发头晕、晕厥或存在栓塞风险时才需要干预，其性质与严重先天性畸形存在本质区别。律师同时指出，保险合同中“先天性畸形”条款表述模糊，保险公司自行援引ICD-10分类界定免责范围，但未在投保时提供该分类目录，普通投保人难以准确判断卵圆孔未闭是否属于免责范畴，根据《保险法》第三十条，应作出不利于保险公司的解释。
为进一步夯实案件证据，律师团队收集了杨先生的完整诊疗资料，包括确诊报告、手术记录、医疗费用清单、术后复查报告等，证实手术的必要性及费用的合理性；同时调取投保流程截图、客服沟通记录等，佐证保险公司未履行提示说明义务。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合医学专家意见、诊疗证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立，主张杨先生的诊疗费用应纳入医疗险保障范围，保险公司应依法承担赔付责任。
陕西省西安市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未对“先天性畸形”免责条款履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；卵圆孔未闭属于先天性心脏结构变异，并非保险合同约定的严重先天性畸形，且保险公司无法证明其已向投保人明确解释免责范围；杨先生的诊疗行为具有必要性，相关费用符合医疗险赔付条件。最终，法院判决保险公司向杨先生支付保险金2.2万元。
君审律所提示，卵圆孔未闭、房间隔缺损等先天性心脏结构变异引发的医疗险理赔纠纷较为常见。投保人在投保医疗险时，应仔细核对免责条款，要求保险公司明确说明“先天性畸形”的具体范围、认定标准及参考依据，并留存沟通记录；若投保后确诊此类结构变异并接受治疗，应及时保留诊疗资料，证明自身对疾病不知情及治疗的必要性。若遭遇保险公司以先天性畸形为由拒赔，应重点关注保险公司的提示说明义务履行情况、疾病性质的医学界定，委托专业律师介入，通过法律途径维护自身合法权益，让医疗险真正发挥医疗费用保障作用。
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