深化医疗保障制度改革是健全保障和改善民生制度体系的重要组成部分，是推进健康中国建设、深化医药卫生体制改革的关键环节，也是事关人民福祉的重大民生工程。“十五五”时期是迈向全面建设社会主义现代化国家新征程、推动经济社会高质量发展的关键阶段，要深刻把握深化医疗保障制度改革的目标定位、主要矛盾、重要关系和具体路径，着眼大局，立足实际，以更高站位、更实举措、更强担当，推进医疗保障制度深层次改革，持续为人民群众健康福祉筑牢坚实保障，全力服务保障中国式现代化。
找准“十五五”深化医保改革的目标定位
中国式现代化，民生为大。习近平总书记关于民生工作和中国式现代化的重要论述，深刻指出了中国式现代化的重大任务，指明了医保等民生工作的政治属性和在服务中国式现代化工作中的重大意义。“十五五”时期深化医保制度改革，要紧紧围绕新时代新征程党的中心任务，以“推进中国式现代化”这个“最大的政治”统领医保工作，深刻认识医保作为基本社会经济制度的根本属性，牢牢扭住在发展中保障和改善民生的重大任务，推动医疗保障事业高质量发展更好地服务中国式现代化。
首先，医疗保障要为构建新发展格局注入动力。医疗保障作为覆盖人群最广、最基础、最普惠、兜底功能最强的民生保障制度之一，要充分发挥稳预期、促消费、提信心等重要作用，通过全力解除人民群众看病就医后顾之忧，推动扩大内需，助力经济发展。其次，医疗保障要与扎实推进共同富裕同向而行。通过增强医疗保障的均衡性、可及性、兜底性，发挥制度再分配效应，助力区域协调发展和新型城镇化等重大战略实施，为经济增长和共同富裕提供支撑。再次，医疗保障要为推进健康中国建设持续发力。通过实施更加积极地生育支持政策、全面开展长期护理保险制度建设、持续深化医药卫生体制改革，为积极应对人口老龄化趋势、优化国家人口发展战略提供重要支撑。最后，医疗保障要为创新驱动发展战略提供坚实助力。在医药科技创新领域，医疗保障要发挥政策引导和市场激励的双重作用，通过进一步整合需方市场，更好发挥医保基金战略购买作用，有力撬动医药行业供给侧结构性改革，为人民群众提供更加安全、更加可及、更可负担的医药产品与医疗服务。
把握“十五五”时期深化医保改革的主要矛盾
随着经济社会的不断发展与进步，我国社会主要矛盾发生变化，人民群众对医保的要求也从“有没有”向“好不好”转变。医保治理体系面临如何更好地提供优质医疗服务、改善民众健康的挑战。“十五五”时期深化医保制度改革，要正确认识医疗资源有限性和人民健康需求近乎无限性之间的矛盾，挖掘其中蕴含的广阔改革空间，把矛盾转化为推动制度完善优化、管理机制创新、资源配置合理的强大动力。
从需求来看，人民群众对政府提供基本医疗保障服务与健康服务寄予更高期望。近年来，随着我国人口结构变化，人口老龄化进程加速，老年群体对医疗服务的需求急剧增加，慢性病患者数量不断攀升，叠加科技进步、医药产业发展等影响，医疗资源持续扩张。以广东省为例，根据统计部门数据，2017年到2023年，全省医疗卫生机构数增长25.91%，床位数增长27.73%。2024年全省居民医保门诊、住院人次分别同比增长约6%、5%，职工医保门诊、住院人次分别同比增长约26%、10%。同时，人民群众需求进入更加立体、更加个性化、更加多元的新阶段，部分高收入人群有较高的医药需求，但广大低收入群体的医药需求还维持在较低水平，导致以保基本为目标的医保很难做到需求上的全覆盖、全满足。
从供给来看，医疗资源的供给不足和供给过剩问题并存。医保自身仍存在一些深层次矛盾、结构性挑战和制度性短板。一是发展还不充分。近三年，广东省医疗费用年均增速12%，超过医保收入4%的增速。现有多层次医疗保障体系尚不能满足多样化需求。医保推动医药服务供给侧结构性改革、净化行业生态的作用机制还需健全完善。二是发展还不够平衡。广东医保地域间、人群间、制度间发展不平衡问题仍然突出，以2024年为例，珠三角地区基本医保参保人占比58%，基金结余占全省结余83%，粤东西北地区参保人占比42%，基金结余仅占全省结余17%。三是供需双方信息不对称。比如，诊疗行为不对称、药耗价格不对称、患者行为不对称等，这种不对称可能影响患者用药选择，增加医疗负担，并可能引发医患矛盾和市场资源浪费。
处理“十五五”时期深化医保改革几对重要关系
“十五五”时期医疗保障改革要在压力中寻突破、在挑战中谋发展，需要从战略全局出发，广泛凝聚各方共识，正确处理好几对关系，增强改革的科学性、实效性、协同性，构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系。
一是处理好当前与长远关系，平衡即时需求与可持续未来。坚持“尽力而为、量力而行”的基本原则，把握好医保的“稳”和“进”。我们既要兜住、兜准、兜牢基本医保底线，在基金的既有条件下，通过供给侧结构性改革，尽可能满足群众需求；又要坚持全国一盘棋，强化制度刚性约束，推动各项保障制度更好发挥作用；还要有效衔接基本医保与长期护理保险等的关系，更好满足群众多样化、全生命周期保障需求。
二是处理好效率与公平关系，兼顾资源优化配置与基本权益保障。公平是医保制度的基础和目标，体现了社会对民众健康权益的尊重和保障；效率是医保制度可持续发展的关键，决定了医保资源能否得到合理利用和有效配置。在医保政策制定和运行过程中，我们既要注重公平，确保发展成果惠及全民，又要追求效率，提高医保资源的使用效益，以最少的医保投入获得最大的健康产出，促进医疗服务的优质供给，实现公平与效率的动态平衡，构建一个更加完善、可持续的医保体系。
三是处理好改革与管理关系，统筹推进制度创新与规范运行。深化改革是开山问路，完善管理是巩固成果，二者缺一不可。过去几年，我们通过改革不断挤压虚高药耗价格水分、规范诊疗行为、打击欺诈骗保乱象，引导医药产业走向高质量健康发展的道路。“十五五”时期在坚持向改革要红利的同时，还要持续提升医保精细化管理水平，巩固拓展改革成效，下足功夫，把医保管理服务做到极致，真正实现“致广大而尽精微”。
探索“十五五”时期深化医保改革具体路径
立足党的二十大及二十届二中、三中、四中全会精神，并紧扣《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的总体要求，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，是医疗保障制度本身发展的目标。增强医疗保障的公平性、协同性、可持续性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展是基本路径。应抓住“十五五”时期重要战略机遇期，锚定发展目标，持续深化改革、完善管理、优化服务，推动医保高质量发展迈出新步伐。
一是要抓住“两条线”
一方面，抓住人民群众健康保障需求的主线。坚持把促进社会公平正义、增进人民福祉作为出发点和落脚点，聚焦提高人民生活品质，积极推动高质量参保，不断丰富待遇保障内涵，推动医保服务更加均衡、高效、便捷、可及。另一方面，守牢医保基金安全、稳定、可持续运行的底线和红线。从筹资、支付、监管、评估等环节入手，构建更加科学、严密、高效、管用的全流程精细化规范化医保基金运行管理体系，推动医保基金收支规模和经济社会发展水平更相适应，医保资源布局与医保基金承受能力相匹配，实现制度的安全可持续发展。
二是激活“三大动力”
充分发挥医保基金战略购买力。统筹考虑人民群众保障需求和基金支付能力，将更多新药好药纳入支付范围的同时，优化医疗资源配置，控制医疗成本，为医疗技术创新和释放消费潜力创造条件，推动医药产业转型升级。大幅提升医保数智化支撑能力。主动顺应数字化、智能化的深刻变革，从“人、财、物、规”四个维度，加快谋划建设全民医保数智平台，积极推动医保数智化转型。全面激发医保新质生产力。用好医保大数据资源，构建以数据为基础、技术为支撑、赋能为目标的智慧医保系统，建立有效支撑医保决策、政策执行、运行评估的评估体系，全面提升医保管理服务质效。
三是面向“四个重点”
要重点解决人民群众急难愁盼问题。稳步推动省级统筹，破解区域发展不均衡难题；探索优化居民医保筹资机制，建立更合理的个人缴费和政府补助结构；适应劳动力流动，全面取消在就业地参保户籍限制；加快推动多层次医疗保障体系建设，鼓励支持商业保险发展，满足不同层次保障需求。要重点应对未来人口变化大趋势。及时掌握人口总量、结构和分布趋势性变化，做好监测分析。做好“一老一少”重点人群保障工作，加快推进长期护理保险制度建设，推动养老服务业和健康产业合理布局、高质量发展。完善生育保险制度，稳步加强生育医疗费用保障。要重点服务经济社会高质量发展。深化医保支付方式，优化医保基金支付方式和结算政策，全面实现基本医保基金即时结算，做好医保基金预付工作，加快定点医药机构及企业资金周转；优化集采措施，持续挤出药品耗材虚高水分；拓宽创新药支付渠道，以战略购买拉动医药企业走向创新；完善医保基金常态化、制度化监管体系，规范医药机构管理。要重点打通政策落地“最后一公里”。加强医保精细化管理，健全完善医保经办管理服务体系，完善医保服务体系和网络，实施基层服务提质增效工程，扩大基层医保服务点覆盖面；依托国家医保信息平台，实现高频服务事项“一网通办”，服务事项办理“即申即享”，待遇精准发放与“可视化”等智能创新服务模式。（ZGYB-2025.12）
原标题：“十五五”时期深化医保改革的展望与思考
作者 | 刘碧茹 广东省医保局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张钟文 陈嘉蕾
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