根据新西兰验尸官最新发布的裁定，
一名旺阿雷（Whangārei）老太太
在医院转运过程中
从担架上摔落身亡。
调查显示，
其死亡与一系列本可避免的
系统性失误有关。
旺阿雷医院。资料图片
这起事件发生在2023年5月，83岁的Margaret Batten在旺阿雷医院救护车装卸区发生事故。当时，她正由病人转运服务人员使用担架推送下坡道，准备送回位于Lester Heights Hospital的住所。
不料，担架在坡道边缘失控翻覆，Batten连同担架一起落在混凝土地面上，造成致命性头部创伤，于当日不治身亡。
Batten此前因肺炎入院治疗，事发时已获准出院。
此案随后分别由验尸官、新西兰卫生局、Hato Hone St John（救护服务机构）以及WorkSafe展开调查。
验尸官Tracey Fitzgibbon在周一（1月26日）公布的调查报告中指出，事故发生时，转运人员正单独操作一台Stryker型担架，沿医院救护车装卸坡道下行，其中一个车轮在坡道边缘的障碍物上被卡住，导致担架侧翻。
尽管Batten当时已被固定在担架上，但仍随担架一同坠落至地面。
示意图。资料图片
验尸官在报告中列举了多项促成事故的因素：
担架本应由两人操作（分别在头部和脚部），但事发时仅有一名转运人员；
事故当天，急诊部门入口正在施工，尽管有流程要求在救护车到来前通知施工人员避让，但该流程未被执行；
转运人员被迫在施工区域中绕行后再下坡，增加了操作难度；
事发坡道最初仅为行人设计，并不适合担架或当时使用的救护车，尽管此前曾多次用于病患转运；
担架在开始下坡时未能保持直线方向，导致操作人员“无法有效控制”。
Fitzgibbon指出：“事后看来，如果担架当时由两名人员分别在前后控制，这起事故很可能不会发生。”
她还表示，若坡道已按事故后升级的设计标准建成，担架也不太可能翻落至救护车装卸区。
尽管认定存在多项问题，验尸官并未提出正式整改建议，理由是新西兰卫生局与Hato Hone St John已在事故后采取了一系列改进措施。
两家机构均表示接受验尸官的调查结论。
新西兰卫生局北地（Northland）运营事务总监Alex Pimm表示：“我们对这起事件的发生深表歉意，并向Batten女士的家人致以最诚挚的哀悼。”
他说，相关改进措施包括：与St John定期召开会议，协调共享设施使用；对救护车装卸坡道进行结构性改造；设立病人转运候车区（Transit Lounge），减少急诊装卸区交通压力。
St John运营总经理Debra Larsen表示，这起事件“对所有相关人员都造成了深远影响”，并重申对死者家属的深切慰问。
她指出，内部及外部调查已促成多项全国性调整，包括：对全国救护车装卸区域进行风险评估；加强单人转运操作的培训与规范。
Batten的家人拒绝接受媒体采访。其子在社交媒体上写道，母亲“过了充实的一生”，却“在回家的路上不幸离世”。
R.I.P
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