在重疾险理赔领域，慢性代谢性疾病的赔付争议始终居高不下，尤其是一型糖尿病这类终身性疾病，保险公司常以“未达到合同约定并发症标准”为由拒赔，忽视疾病本身对患者生活的长期影响及高额治疗成本。近期，君审律所代理一起一型糖尿病重疾险理赔案件，保险公司以“病症未达重疾赔付标准”为由拒绝赔付，君审律所凭借对医学特征的精准解读、法律条款的熟练运用及充分的证据支撑，在上海市法院的审理中成功为当事人争取到5.5万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。
案件始于2022年，投保人周女士（化名）为其10岁儿子投保了一份儿童终身重疾险，保险合同约定“一型糖尿病伴有特定慢性并发症的，属于重疾赔付范围”，投保时周女士按健康告知要求如实说明被保险人身体状况，无糖尿病及其他慢性病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并度过等待期。2024年，周女士的儿子因出现明显的多饮、多食、多尿、体重骤降及乏力症状，前往医院就诊，经血糖检测、胰岛素释放试验及自身免疫抗体测定等一系列检查，确诊为一型糖尿病。
医生明确告知，一型糖尿病是由于胰岛β细胞被自身免疫系统破坏，导致胰岛素绝对缺乏引发的代谢性疾病，好发于儿童及青少年，患者需终身依赖外源性胰岛素治疗，且若血糖控制不佳，短期内可能引发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，长期则易诱发视网膜病变、肾病、神经病变等慢性并发症，对身体健康造成不可逆影响。为控制病情，周女士的儿子开始每日多次注射胰岛素，并定期监测血糖、复查相关指标，仅初期诊疗及胰岛素治疗就产生了高额费用，且后续终身治疗的开支让家庭经济压力剧增。
周女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据合同约定，一型糖尿病需伴有“糖尿病视网膜病变（Ⅲ期及以上）、糖尿病肾病（Ⅳ期及以上）、糖尿病神经病变导致肢体功能障碍”等特定慢性并发症，才能按重疾标准赔付，而被保险人目前仅确诊一型糖尿病，无明显慢性并发症，症状未达到赔付标准，因此拒绝理赔。
周女士对此表示强烈不满，认为一型糖尿病已对儿子的身体发育、正常学习及家庭生活造成严重影响，且终身依赖胰岛素治疗的成本极高，属于严重威胁健康的慢性疾病，理应符合重疾赔付条件。她多次与保险公司协商沟通，试图说明疾病的严重性及终身治疗的必要性，但保险公司始终坚持拒赔立场，仅同意按轻症标准给予少量补偿，双方协商无果后，周女士通过网络了解到君审律所在保险理赔纠纷领域的专业实力，委托律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队介入案件。团队律师首先对保险合同条款、一型糖尿病的医学特征及被保险人的诊疗资料进行全面梳理，明确案件核心争议焦点：一是保险合同中关于一型糖尿病重疾赔付的并发症标准是否合理，是否符合儿童一型糖尿病的医学特征；二是被保险人的一型糖尿病症状及治疗需求是否符合重疾险的保障本质；三是保险公司是否已就该严苛赔付标准履行充分提示说明义务。
针对赔付标准合理性争议，律师团队结合医学常识及专家意见展开深入分析。根据医学定义，一型糖尿病属于自身免疫性疾病，儿童患者发病急、病情进展快，胰岛功能完全丧失，需终身依赖胰岛素维持生命，且并发症风险极高，发病10年后出现微血管慢性并发症的概率可达90%以上。律师指出，保险合同将一型糖尿病的重疾赔付限定为“伴有特定慢性并发症”，过于严苛且违背医学常识，忽视了一型糖尿病本身的终身性、严重性及高风险特征，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款，不符合保险合同的公平原则。
关于症状是否符合保障本质，律师团队收集了被保险人的完整诊疗资料，包括确诊报告、胰岛素治疗记录、血糖监测数据、复查报告等，证实被保险人确诊后血糖波动剧烈，需每日多次注射胰岛素控制病情，且已出现轻微神经末梢感觉异常症状，虽未达到严重并发症标准，但疾病已对其正常生活、学习及身体健康造成实质性影响。同时，律师团队委托儿科内分泌领域医学专家出具专业意见，明确一型糖尿病属于终身性疾病，治疗成本高、并发症风险大，完全符合重疾险所保障的“严重疾病”本质特征，不应以是否出现并发症作为唯一赔付依据。
针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向周女士提供了保险合同文本，未以加粗、高亮、口头提醒等方式，告知其关于一型糖尿病赔付的并发症标准，也未对该标准的具体内容、认定依据及法律后果作出明确解释。律师依据《保险法》第十七条规定强调，保险公司对格式合同中涉及赔付标准、免责条款等核心内容，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行该义务，周女士对赔付标准缺乏明确认知，相关赔付限制条款对其不具有约束力。
庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。律师指出，儿童重疾险的核心目的是为未成年被保险人遭遇严重疾病时提供经济保障，一型糖尿病作为儿童高发的终身性严重疾病，已给被保险人及家庭带来沉重负担，保险公司自行设定严苛的并发症赔付标准，且未履行充分提示说明义务，不应以此对抗投保人的合理理赔申请。
上海市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险合同中关于一型糖尿病重疾赔付的并发症标准过于严苛，违背公平原则及儿童医学常识，且保险公司未履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；被保险人所患一型糖尿病属于严重影响身体健康的慢性疾病，符合重疾险赔付本质特征，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向周女士支付保险金5.5万元。
君审律所提示，一型糖尿病、青少年类风湿关节炎等儿童慢性疾病的重疾险理赔纠纷较为常见。投保人在投保儿童重疾险时，应仔细核对保险合同中关于慢性疾病的赔付条款，要求保险公司明确说明疾病严重程度标准、并发症认定依据及儿童与成人的差异等核心内容，并留存相关沟通记录。若遭遇保险公司以“病症不达标准”为由拒赔，应及时保留医疗资料、治疗记录及投保证据，委托专业律师结合儿童医学特征分析案件合理性，通过法律途径维护未成年被保险人的合法权益，让儿童重疾险真正发挥守护儿童健康的作用。
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