引言

拿到 “严重骨髓增生异常综合征” 的诊断证明，本以为能靠重疾险缓解治疗压力，没想到保险公司一句 “血象指标没达到条款标准” 就拒了赔。这可不是个例，最近处理的王女士的案子就遇到了这种情况。保险条款里的数字指标，真的能成为拒赔的 “铁门槛” 吗？今天咱们就来好好说道说道。

案情

2022 年 2 月，49 岁的王女士投保了一份重疾险，保障责任包含 “严重骨髓增生异常综合征”。2023 年 10 月，她因持续乏力、面色苍白就诊，经骨髓穿刺及活检，被确诊为骨髓增生异常综合征（高危型），伴有染色体异常。

治疗期间，王女士的血常规显示，中性粒细胞计数为 0.8×10⁹/L，血小板计数为 45×10⁹/L。她向保险公司申请理赔时，对方却以 “条款要求中性粒细胞＜0.5×10⁹/L 且血小板＜20×10⁹/L” 为由拒赔，认为她的血象指标未达赔付标准。王女士不解：医生说她的病情已属于高危，随时可能进展为白血病，为什么就因为几个数字不达标而拒赔？

医学视角：骨髓增生异常综合征的复杂性

从医学角度看，骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的异质性疾病，主要特征是骨髓造血功能衰竭，表现为血细胞减少、造血细胞发育异常，且有向急性白血病转化的高风险。

其严重程度并非仅靠血象指标判断，而是要结合多方面：一是血象降低的持续时间和严重程度；二是骨髓中异常细胞的比例；三是染色体异常情况；四是疾病进展速度。国际通用的 IPSS 评分系统，就将染色体异常、骨髓原始细胞比例等纳入风险分层，其中高危患者的转化风险和死亡风险显著升高。

回到王女士的情况，她虽中性粒细胞和血小板未达到保险公司的 “数值红线”，但骨髓活检显示造血细胞显著异常，且存在高危染色体核型，医生评估其疾病进展风险高，临床已达到 “严重” 程度。仅用固定的血象数值来定义疾病严重程度，显然忽略了这种疾病的异质性。

何帆律师解读

保险公司以 “血象指标未达标” 拒赔，本质上是将条款中的量化标准当成了唯一依据，但这在法律上站不住脚。

首先，《保险法》规定，格式条款应遵循公平原则，不得不合理地免除自身责任。重疾险条款对 “严重骨髓增生异常综合征” 的定义，若仅以固定血象数值为标准，而排除对染色体异常、骨髓原始细胞比例等关键临床指标的考量，就属于 “不合理限缩保障范围”。司法实践中，法院对这类脱离医学实际的条款，往往会结合患者的整体病情综合判断，而非机械套用数字。

其次，判断疾病是否 “严重”，应尊重医学专业判断。过往类似纠纷中，法院通常会采纳专科医生的意见，将 “疾病进展风险”“治疗必要性” 作为重要依据。比如，若患者已出现频繁感染、严重出血等并发症，或需要长期依赖输血维持生命，即使血象指标稍高于条款标准，法院也可能认定符合赔付条件。王女士的病情已属于高危型，且存在染色体异常，这种情况下，条款中的数值标准显然不能全面反映其病情的严重性。

最后必须提醒，每个案件的细节差异可能导致结果不同。假设王女士的骨髓原始细胞比例低于 5%，且无染色体异常，仅是单纯血象降低，那保险公司的拒赔理由可能更站得住脚；但如果条款中明确注明 “高危型染色体异常可豁免血象要求”，结果又会不一样。处理这类纠纷，关键在于找到血象指标之外的 “严重证据”，这需要既懂医学诊断逻辑，又熟悉保险条款的解读技巧。

对比案例：同样是血象不达标，为何法院支持了拒赔？

曾有一起类似案件：李先生被诊断为低危骨髓增生异常综合征，血象显示中性粒细胞 0.6×10⁹/L，血小板 30×10⁹/L，未达条款标准。他申请理赔遭拒后起诉，法院最终支持了保险公司。

差异在于，李先生的骨髓原始细胞比例仅 2%，无染色体异常，属于低危型，临床仅需定期监测，无需强化治疗；且条款中明确约定 “需同时满足血象指标与骨髓原始细胞≥10%”，而他两项均不达标。反观王女士，不仅疾病风险分层不同，且条款中未明确排除染色体异常的考量，这就导致了判决结果的不同。可见，疾病的风险等级和条款的具体表述，是影响理赔结果的关键。

结语

王女士的案子最终通过诉讼拿到了赔偿，这说明保险条款中的数字指标并非 “铁律”。但这并不意味着所有类似情况都能照搬结果 —— 可能一份骨髓报告里的原始细胞比例差 1%，或者条款中多了一句 “染色体异常不纳入考量”，结果就会完全不同。

这正是专业保险理赔律师的价值所在。比如何帆律师处理这类案件时，凭借医学背景能看懂骨髓报告里的风险分层，准确判断病情严重程度；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师清楚他们设置 “数值门槛” 的逻辑和漏洞；加上法官生涯积累的经验，知道如何用 IPSS 评分、染色体报告等医学证据说服法院。

如果您也因 “指标未达标” 被拒赔，别轻易放弃。每个案子的细节都藏着转机，找对人分析，才能更有把握争取到应有的保障。