阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县卫健委 茹颖辉

渑池县陈村乡池底卫生院 茹红国

在中盖项目的支持下，糖尿病管理的重点在渑池县从医院门诊转移到了村庄院落。一张数字化网络覆盖全县，将健康管理的主动权交还给每一位患者，探索出了一条适合农村实际的慢病防控之路。

数据洞察：水果丰收季的血糖波动，揭示管理深层困境

初夏的渑池县，西瓜与葡萄逐渐成熟。然而县项目办的数据分析显示，每年此时糖尿病患者的血糖控制率就会出现一次明显下降。"这个发现让我们意识到，教科书式的管理在农村会水土不服。"项目负责人解释道。基于这一洞察，项目组开始将健康教育内容与本地农耕周期、饮食习惯深度结合。在渑池，糖尿病管理不仅是医疗问题，更是一个需要理解乡土生活的社会课题。项目初期数据显示，合并高血压的糖尿病患者医疗费用高出其他患者群体，而基层对这类共病的管理能力严重不足。这促使中盖项目确立了“糖压共管、预防并发症”的核心策略，管理的目标从单纯的血糖数字，扩展到降低心脑血管风险、提高生活质量等更全面的维度。

三级网链：从县级医院到田间地头的管理闭环

池底卫生院的诊室里，61岁的茹某某正在复诊。他的病历显示：2型糖尿病病史8年，曾经血糖波动剧烈，多次发生低血糖。如今，他的血糖已从13.12mmolL稳定在7.39mmolL，糖化血红蛋白从9.94%降至6.6%，整整一年未再发生低血糖事件。这一转变背后，是渑池县构建的三级管理网络在发挥作用。县级层面，人民医院强化内分泌科建设，中医院推广糖尿病中医适宜技术；乡镇枢纽，卫生院设立慢病管理站，承接县级指导；村级网底，村医负责日常监测与随访。关键创新在于"指挥长"制度——在中盖项目框架下，县级专家定期下沉乡村，带着最新治疗方案，也带着对农村患者生活习惯的深刻理解。

科技赋能：数字化平台让管理触手可及

在渑池，中盖项目为糖尿病管理插上了数字化的翅膀。全县统一的"医卫融合"信息平台打破了医疗、公卫、医保的数据壁垒。村医随访时，通过平台上传患者的血糖数据；系统自动分析趋势，对控制不佳的患者发出预警；县级专家通过平台远程查看全县患者的控制情况，及时调整管理策略。数字化不仅提高了管理效率，更重要的是让原本隐形的健康问题变得可见、可管。通过数据分析，项目组发现了许多传统方法难以察觉的管理盲点和改进空间。

患者觉醒：从被动治疗到主动管理的身份转变

在陈村乡，一场别开生面的"糖友交流会"正在举行，村民们分享着自己控制血糖的小窍门。这是渑池糖尿病管理最深刻的变革：患者从被动的治疗接受者，转变为主动的健康管理者。项目创新的"健康双处方"制度要求：医生在开降糖药的同时，必须开具个性化的饮食运动处方。在池底卫生院，茹某某的经历颇具代表性。经过系统管理后，他现在能自主监测血糖、调整饮食，还成了村里的"健康宣传员"。"以前觉得得了糖尿病就是等死，现在知道，好好管理，能和正常人一样生活。"他的转变，正是中盖项目核心理念的生动体现。

硬核成效：不仅是血糖数字，更是生命质量的提升

三年实践，在中盖项目支持下，渑池县糖尿病管理交出了一份令人震撼的成绩单：最引人注目的数据来自死亡风险的降低——纳入管理的糖尿病患者全因死亡风险降低44.46%，心脑血管疾病死亡风险更降低了70.16%。这意味着，系统的管理不仅控制了血糖，更实实在在地挽救了生命。医疗负担显著减轻。对比分析显示，纳入管理的糖尿病患者次均住院费用更低。2020年，管理组人均费用比未管理组节省603.98元。服务能力全面提升。自2022年起，渑池县医院已能开展糖尿病肾透析服务，2024年服务14人次，实现了终末期并发症的县域内救治。天池镇卫生院的数据反映了基层的变化：糖尿病规范管理率提升21%，空腹血糖控制率从不足45%提高到67%以上，因重症并发症住院的患者从75人次降至仅2人次。

渑池在中盖项目框架下的探索揭示了一个重要真相：农村糖尿病防控的关键不在高端技术，而在系统化的管理设计和人文关怀。当健康管理融入乡土生活，当科技手段对接基层实际，当患者真正成为自己健康的主人，即使是在资源有限的农业县，也能创造降低70%死亡风险的"生命奇迹"。数字化平台上的每一个数据点，都是对传统管理模式的革新；田间地头的每一次健康随访，都是对“健康中国”理念的践行。中盖项目的渑池实践，为同类地区提供了宝贵的经验。