在冠心病治疗领域，一个核心共识日益清晰：血运重建（如放支架）的成功，不能仅凭冠状动脉造影图像上的“狭窄程度”来判断，关键在于解除“心肌缺血”。近年来，冠状动脉生理学评估技术的崛起，正推动着介入治疗从“形态学”向“功能学”的深刻变革，为实现精准医疗提供了核心工具。
Cardiology Plus 第三期发表了一篇来自上海交通大学涂圣贤教授团队的综述，系统梳理了冠脉生理学评估的现状与未来。
一、为什么需要生理学评估？超越造影的局限
传统冠状动脉造影一直是诊断冠心病的“金标准”，但它本质上是一张二维的“道路轮廓图”，只能显示血管的狭窄程度，无法回答一个关键问题：这个狭窄是否真的引起了心肌缺血？
研究表明，仅凭造影判断，大量中度狭窄（40%-70%）的病变其功能意义被严重高估或低估，可能导致不必要的支架植入或该治的未治。生理学评估正是为了解决这一痛点而生。它通过测量冠脉内的压力、血流等参数，直接评估狭窄对血流动力学的实际影响，对血运重建决策具有重要意义。
二、生理学评估的“武器库”：从有创到无创的计算革命
本文将评估工具分为两大类，其演进历程体现了技术发展的趋势。
1. 有创压力导丝技术：
这类技术需要将一根细小的压力导丝送入冠脉内进行测量。
血流储备分数（FFR）：这是经过最多临床试验验证的“金标准”。在最大充血状态下（通常通过静脉输注腺苷实现），计算狭窄远端压力与主动脉压力的比值。FFR ≤ 0.80 是国际公认的需要血运重建的阈值。多项里程碑式研究（如 FAME 系列）证实，与造影指导相比，FFR 指导的介入治疗能显著降低患者的主要不良心脏事件（MACE）。
非充血性压力比值（NHPRs）：以瞬时无波形比率（iFR）为代表。其最大优点是无需使用血管扩张药物，避免了腺苷可能带来的胸闷、呼吸困难等副作用，简化了流程。大型研究证明 iFR 在短期预后上不劣于 FFR。
尽管证据充分，但有创生理学评估在全球的应用率仍徘徊在 20% 左右，受限于操作复杂性、额外成本和时间。
2. 影像衍生的计算技术：
这是目前发展最迅猛的领域，旨在从现有的影像数据中“计算”出生理学指标。
基于造影的 QFR/μFR：通过两个角度的造影图像进行三维血管重建，结合流体动力学计算，即可在几分钟内得到与 FFR 高度一致的定量血流比值（QFR）。其升级版 μFR 甚至可从单幅造影图进行计算，特别适用于分叉病变。 FAVOR III China 等研究显示，QFR 指导的 PCI 其临床结局优于单纯造影指导。
基于冠脉 CT 的 FFR：在患者进行冠脉 CTA 检查后，即可通过超级计算获得虚拟的 FFR 值，用于门诊患者的初筛，能有效避免不必要的导管室检查。
基于腔内影像的 OFR/UFR：当介入治疗中已使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）进行精细结构评估时，可进一步利用这些图像数据计算出血流参数，实现解剖与功能的完美融合。
这些计算技术极大地降低了生理学评估的门槛，有望在未来成为主流。文献中的图 1 清晰地对比了各类工具的优缺点。
图1. 导管室中的冠状动脉生理学：评估工具体系及其优缺点
生理学指标采用交通灯颜色编码进行分类，从优势（绿色）到劣势（红色）依次标注，中间特征以黄色表示。
三、临床应用的“精准导航”：不同场景的循证依据
生理学指导的价值在不同临床情境中得到验证：
慢性冠脉综合征（CCS）：2024 年 ESC 关于 CCS 管理的指南加强了 ICA 期间生理病变评估的重要性，给予 FFR/iFR 的 IA 类推荐和 QFR 的 IB 级建议，以指导血运重建策略。
急性冠脉综合征（ACS）：对于心脏梗死患者“犯罪血管”以外的其他病变（非罪犯病变），是否都需要处理？研究表明，完全血运重建优于仅处理罪犯血管。但具体采用生理学指导还是造影指导，不同研究（如 FRAME-AMI 与 FLOWER-MI 试验）结论尚有差异，可能与患者选择和处理时机有关。
特殊场景：
主动脉瓣狭窄（AS）：此类患者常合并冠心病，且左心室肥厚和高压会干扰传统压力测量。文献指出，基于人工智能的 μFR 在该场景下表现出比 iFR 更优的稳定性和诊断准确性。
心脏搭桥手术（CABG）：术前使用 FFR 评估，理论上有助于简化手术方案（减少不必要的动脉桥吻合口），但其对长期预后的影响仍需更多证据。
四、超越单一数值：冠脉疾病的“生理学模式”
生理学评估的高明之处，还在于它能描绘出疾病的“整体地貌”，而不仅仅是某个点的狭窄程度。基于压力导丝和血管造影衍生的指标，可沿病变冠状动脉构建逐点生理学图谱，从而定义冠心病的表型。通过 μFR（基于 Murray 定律的定量血流比） 技术，可识别四种不同的生理学模式：
图2. 心外膜动脉粥样硬化的生理学模式
典型模式示例：
A. 单一病变模式
局灶性狭窄（上图）：短节段内压力骤降
弥漫性病变（下图）：整段血管压力渐进性下降（“弥漫型模式”）
B. 复合病变模式
串联狭窄（上图）：多个局灶性狭窄被正常血管段分隔
混合型病变（下图）：局灶性狭窄合并弥漫性病变
识别这些模式至关重要。弥漫性病变患者即使放了支架，也更容易出现残余心绞痛，预后相对较差。这解释了为什么有些患者术后症状改善不明显，指导医生和患者建立更合理的预期。
五、未来已来：术后评估与“虚拟 PCI”
尽管血管造影显示血运重建成功，仍有相当比例患者未能获得理想疗效。研究表明，PCI 术后功能学评估在预测靶血管再次血运重建方面显著优于单纯血管造影检查，通过优化手术效果可显著改善患者症状、提升生活质量并降低不良事件发生率。
更前沿的是“虚拟 PCI”技术。在真正放置支架前，医生可以在计算机上模拟不同支架尺寸和位置放置后的生理学结果（如虚拟 QFR），从而提前规划出最优策略，实现“一次做对”，这标志着冠脉介入进入了真正的“规划时代”。
总结与展望
冠状动脉生理学评估已经从一项辅助技术，演进为精准血运重建的基石。它告诉我们，治疗的目标不应仅是“打通血管”，而应是“恢复有效血流，彻底缓解缺血”。尽管目前应用仍不充分，但随着计算生理学、人工智能与腔内影像的深度融合，一个更便捷、更精准的冠脉介入新时代正在到来，最终让每位患者都能获得真正个体化的最优治疗。
引用本文：Fezzi, Simone1; Rossignoli, Carlotta1; Guerrieri, Ludovica1; Ding, Daixin2; Huang, Jiayue3; Pesarini, Gabriele1; Tavella, Domenico1; Scarsini, Roberto1; Ribichini, Flavio1; Wijns, William4; Tu, Shengxian3,5,*. Coronary physiology in the catheterization laboratory: current practices, historical insights, and future directions. Cardiology Plus 10(3):p 217-234.
DOI: 10.1097/CP9.0000000000000131
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