重磅！JAMA：2026年胃癌临床综述|jama|全国肿瘤|放化疗|治疗|癌症|胃癌

近日，JAMA发布了2026年首篇胃癌临床综述，由哈佛医学院丹娜-法伯癌症研究所的专家团队撰写。

研究团队的分析资料主要来自 PubMed 数据库、主要组织（包括AGA、NCCN、ASCO 和 ESMO）及指南或综述文章的参考文献。根据与当前实践的相关性和结果的普遍性来选择文章，优先考虑近期高质量的随机试验，最终共纳入 106 篇文章，其中包括 49 项观察性研究、31 项随机临床试验、17 项系统评价或荟萃分析以及 9 项指南推荐。

总体而言，这篇综述系统回顾了胃癌的流行病学、风险因素、诊断和治疗最新进展，揭示了诊疗模式正在从传统化疗向精准医疗转变的关键转折点。

本期内容

胃癌流行病学与致病因素

胃癌的筛查与预防

胃癌的分类和治疗

总结与展望

【01 胃癌流行病学与致病因素】

流行病学

胃癌是全球第五大常见癌症和第五大癌症死因。2022年，全球新增病例约96.8万例，死亡约65.9万例；在美国，2025年预计新增3.03万例，死亡1.078万例。尽管美国胃癌发病率在过去40年有所下降，总生存率从1977年的15%提升至2020年的36%，但令人担忧的是，50岁以下年轻患者的发病率正在上升，尤其是女性（2013年至2022年，年均变化率4%）。

胃癌更常见于男性（年发病率8.4/10万 vs 女性4.8/10万），诊断中位年龄为68岁。约90%的胃癌为腺癌；较少见的组织学亚型包括神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤和淋巴系统恶性肿瘤。85%的病例发生于胃体或胃窦，15%起源于贲门。而北美和西欧地区，胃贲门或胃食管结合部癌占比高达30%-40%。

风险因素

全球范围内，胃癌最常见的风险因素是幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染，其与近90%的非贲门胃癌病例相关。幽门螺杆菌感染可能导致非萎缩性胃炎，并逐渐进展为萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生，最终发展为浸润性癌。全球范围内，幽门螺杆菌感染影响约43.9%的成人和35.1%的儿童及青少年，且在亚洲国家更为普遍。在美国，幽门螺杆菌的感染率较低，影响约17.6%的成人和14.2%的儿童及青少年。EB病毒（Epstein-Barr virus）感染是一种相对少见的感染性风险因素，与约7.5%的胃癌病例相关。

其他可改变风险因素包括吸烟、大量饮酒、高盐饮食和肥胖。

此外，大约1%至3%的胃癌与已明确的遗传易感性相关。CDH1、CTNNA1或PALB2等基因的胚系变异与遗传性弥漫性胃癌风险增加相关。其他遗传性综合征，包括林奇综合征（涉及MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因）、幼年性息肉病综合征（涉及SMAD4和BMPR1A基因）、黑斑息肉综合征（涉及STK11基因）、家族性腺瘤性息肉病（涉及APC基因）以及遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（涉及BRCA1和BRCA2基因），也与较高的胃癌风险相关。

02 胃癌的筛查与预防

筛查

在一些胃癌高发国家，针对普通人群会定期进行上消化道内镜筛查：韩国从40岁开始，日本从50岁开始，每2年一次，且筛查没有年龄上限。在韩国，符合条件的成年人接受内镜筛查的比例从2005年的39.4%上升至2023年的77.5%，局部期胃癌的诊断比例也从2005年的51.7%增至2022年的69.8%。与2001年至2005年相比，韩国胃癌的预期5年相对生存率在2018年至2022年间从58%提高至78.4%。一项日本前瞻性队列研究对80,272名参与者进行了中位13年的随访，结果显示，未筛查人群的年度胃癌死亡率为每10万人99例，而接受内镜筛查的人群为每10万人45例（死亡风险比HR为0.39；95% CI 0.30-0.51）。在美国，由于胃癌发病率相对较低，指南不推荐对普通人群进行筛查性内镜检查。然而，2025年美国胃肠病协会（AGA）的专家审查建议，对高危人群进行筛查性内镜检查，例如来自中高发病率地区（包括东欧、安第斯拉丁美洲和东亚）的移民。

预防

识别并治疗幽门螺杆菌（H. pylori）可降低发生胃癌的风险。一项对10项随机临床试验的荟萃分析（涉及8,323名健康个体和1,841名胃癌患者）报告，在接受根除治疗的H. pylori感染者中，胃癌发生率为1.6%，而未治疗组为3.0%（相对风险RR为0.54；95% CI为0.40-0.72）。一项2024年更新的中国基于人群的整群随机试验显示，102,330名H. pylori感染者被随机分配接受四联抗H. pylori治疗（奥美拉唑、四环素、甲硝唑和枸橼酸铋）或症状缓解治疗（每日奥美拉唑和枸橼酸铋），并随访11.8年。成功根除H. pylori的参与者年度胃癌发病率为每10万人54例，而仅接受症状治疗组为每10万人68例（风险比HR为0.81；95% CI为0.69-0.96）。其他胃癌预防策略可能包括减少盐摄入、保持健康体重、戒烟、减少饮酒和定期锻炼；然而，目前缺乏支持这些策略的前瞻性证据。

【03胃癌的分类和治疗】

解剖学、病理生理学与治疗性生物标志物

胃癌包括起源于胃贲门、胃体或胃窦的癌症。对于累及胃食管结合部的肿瘤，美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统将肿瘤中心（定义为肿瘤上下边界的中心点）位于近端胃内超过2厘米的肿瘤归类为胃癌。在分子层面，胃食管结合部腺癌与胃贲门癌相似。

胃癌传统上被分为主要的组织学亚型：肠型（约占50%）、弥漫型（30%）和混合型（20%）。肠型指具有腺管样结构的肿瘤；弥漫型癌，也被归类为低黏附性癌，往往具有更丰富的细胞形态并伴有细胞内黏液。然而，与组织学表现或解剖位置相比，基于基因组分析得出的分子亚型可能更好地反映肿瘤的分子病理生理学特征。

Figure 1. Clinical and Pathophysiologic Features of Gastric Cancer

目前已定义了四种分子亚型：染色体不稳定性（CIN）、微卫星不稳定性（MSI）、EB病毒（Epstein-Barr virus）阳性型和基因组稳定型。染色体不稳定性亚型占所有胃癌的50%，占胃食管结合部和贲门肿瘤的80%，其特征是肿瘤抑制基因TP53变异和广泛的拷贝数改变，包括EGFR、HER2、FGFR2和KRAS等癌基因的扩增。微卫星不稳定性亚型（占20%）涉及DNA错配修复缺陷，导致高肿瘤突变负荷表型。EB病毒阳性胃癌是最不常见的亚型（≤10%），其磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（PIK3CA）的基因变异更为频繁，并且在组织学上具有显著的免疫细胞浸润。微卫星不稳定性和EB病毒阳性亚型与对免疫检查点抑制剂更好的反应相关。基因组稳定型亚型肿瘤（占4%-20%）通常与弥漫型组织学相关。

EB病毒阳性型和基因组稳定型亚型均与高水平表达的claudin-18亚型2（CLDN18.2）蛋白相关，这是另一个治疗靶点。

基于胃癌的分子亚型，用于指导治疗决策的生物标志物包括微卫星不稳定性或错配修复缺陷、PD-L1、HER2和CLDN18.2。PD-L1是一种调节免疫系统的蛋白质，以综合阳性评分（CPS）报告，表示表达PD-L1的肿瘤细胞和免疫细胞的比例。ERBB2是一种位于细胞表面的蛋白质，在胃癌细胞的生长和分裂中发挥作用。CLDN18.2是正常胃黏膜紧密连接中的一种蛋白质，在恶性转化过程中会更暴露于黏膜表面。

临床表现与诊断

胃癌的诊断需通过上消化道内镜检查并进行胃组织活检来完成。

大多数胃癌患者在确诊时已出现症状。任何年龄的消化不良患者，若同时出现警示体征或症状，如吞咽困难、不明原因体重减轻、黑便、便血或不明原因的缺铁性贫血，也应进行内镜检查。对于就诊时已发现转移性病灶的患者，对转移部位进行活检可确认疾病分期并提供额外组织用于检测。

分期与预后

AJCC的TNM分期系统是胃癌最常用的分类方法，用于确定预后和指导治疗。I期胃癌局限于胃内，经治疗后5年相对生存率为75%。局部晚期（II期或III期）包括局限于胃但侵犯胃壁更深层或累及区域淋巴结的癌症。接受围术期治疗和手术的患者，中位5年总生存率为45%。转移性IV期胃癌最常累及肝脏（26%至48%）、腹膜（32%至46%）和远处淋巴结（11%至20%），其5年生存率低于10%。

为确定分期，所有胃癌患者应接受胸部、腹部和盆腔的计算机断层扫描（CT）检查。若CT未检测到转移性疾病，则应进行额外检查以评估是否适合进行可能治愈的切除术。超声内镜用于评估T和N分期，NCCN和欧洲肿瘤内科学会ESMO均建议在外科评估前进行此项检查。

除超声内镜外，对于CT检查无远处转移证据的患者，应进行正电子发射断层扫描（PET）/CT以确认手术资格。FDG-PET/CT检测远处转移的敏感性（≤74%）高于CT（47%至59%）。一项对113名患者的前瞻性研究表明，在被CT和超声内镜分期为局部晚期的患者中，PET/CT额外发现了10%的患者存在转移。

与腹腔镜检查（>80%）相比，CT（25%至50%）和FDG-PET（7%）检测腹膜转移的敏感性均有限。计划接受根治性手术评估的患者应在术前进行诊断性腹腔镜检查；腹腔镜评估应包括腹膜灌洗，因为即使没有肉眼可见的腹膜病灶，灌洗液细胞学阳性也提示存在远处转移。

治疗

可切除胃癌

经分期评估（包括超声内镜检查）确定为局限性疾病（临床分期为cT1a或cT1b）的患者，应接受胃切除术，无需新辅助治疗。

内镜切除术仅适用于肠型cT1a期患者，其肿瘤侵犯局限于黏膜固有层或黏膜肌层。内镜切除术后，若确定病理T分期更高（≥T2）或存在不良特征（如低分化或弥漫型组织学、淋巴血管侵犯证据或切缘阳性），患者应接受胃切除术。NCCN指南推荐采用D2淋巴结清扫术的胃切除术，即清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉分布的所有淋巴结。胃切除术后病理分期为II期或III期的患者可能从氟尿嘧啶类和奥沙利铂的辅助化疗中获益。

围术期治疗与手术

对于更晚期但可能可切除的胃癌患者（≥cT2，侵犯肌层固有层及以上和/或≥N），推荐采用新辅助化疗和根治性手术序贯术后化疗的方案。FLOT4试验将716例晚期可能可切除的胃癌患者随机分配至围术期氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和多西他赛组（FLOT方案，术前4周期，术后4周期）或表柔比星、顺铂和卡培他滨组。与对照组相比，接受围术期FLOT治疗的患者总生存期得到改善（中位总生存期：50个月 vs 35个月；风险比0.77；95%置信区间0.63-0.94），这确立了FLOT方案作为当前NCCN推荐的局部晚期胃癌标准围术期化疗方案。FLOT方案最常见的不良反应包括中性粒细胞减少（75%）、周围神经病变（71%）、腹泻（62%）和感染（35%）。对于无法耐受FLOT方案的患者，NCCN指南推荐使用氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂，并省略多西他赛。

2025年6月，一项针对948例晚期可能可切除胃癌患者的3期试验报告，在接受度伐利尤单抗联合FLOT方案治疗的患者中，2年无事件生存率为67.4%，高于仅接受FLOT方案患者的58.5%（风险比0.71；95%置信区间0.58-0.86）。FDA已授予度伐利尤单抗联合FLOT方案治疗胃癌的突破性疗法认定。

对于晚期但可切除的胃癌患者，通常不推荐联合放化疗。一项纳入574例胃或胃食管结合部癌患者的试验报告，随机分配至放化疗加围术期化疗组的患者中位生存期为46个月，而随机分配至仅接受围术期化疗组的患者为49个月（总生存风险比1.05；95%置信区间0.83-1.31）。然而，基于在食管癌患者中进行的研究，对于因合并症不适合接受FLOT方案强化围术期化疗的胃食管结合部癌患者，可考虑采用卡铂和紫杉醇的术前放化疗。

新辅助免疫治疗

新辅助免疫治疗推荐用于肿瘤具有错配修复缺陷或微卫星不稳定性高表型的患者，该表型见于4%至20%的胃癌。一项单组2期试验纳入29例可切除的错配修复缺陷或微卫星不稳定性高胃及胃食管结合部腺癌患者，报告称在术前接受伊匹木单抗和纳武利尤单抗免疫治疗后接受手术的29例患者中，有17例（58.6%）达到病理学完全缓解，这一比例高于预期的FLOT围术期治疗缓解率（16%）。对微卫星不稳定性高胃癌患者的分析显示，接受围术期化疗的患者其生存时间短于直接接受手术的患者。基于这些发现，NCCN指南推荐对局部晚期错配修复缺陷或微卫星不稳定性高胃癌患者行手术或新辅助免疫治疗，尽管尚未在该人群中进行评估生存获益的随机试验。

不可切除或转移性胃癌的全身治疗

一线治疗

不可切除或转移性胃癌患者全身治疗的目标是延长生存期。一线治疗涉及氟尿嘧啶类和铂类药物的联合化疗。根据生物标志物（包括 Her2、PD-L1和CLDN18.2）的表达情况，可以在化疗基础上加用靶向药物或免疫治疗（图2）。

Figure 2. Overview of Diagnosis and Management of Gastric Cancer

这些新方案的中位总生存期范围为14至20个月，而在下述临床试验的对照组中，范围为11至16个月。

约15%至25%的胃癌存在Her2过表达或扩增。Her2阳性胃癌患者在一线化疗基础上加用靶向Her2的单克隆抗体曲妥珠单抗可获益。一项针对594例未经治疗的转移性Her2阳性胃癌患者的试验报告，与单纯化疗相比，化疗联合曲妥珠单抗具有总生存获益（中位总生存期：13.8个月 vs 11.1个月；风险比0.74；95%置信区间0.60-0.91）。对于同时表达PD-L1的ERBB2阳性肿瘤患者，基于一项3期试验的结果，应在化疗联合曲妥珠单抗的基础上加用免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗，该试验表明与安慰剂相比，加用帕博利珠单抗可改善生存期（PD-L1综合阳性评分≥1的患者中位总生存期：20.1个月 vs 15.7个月；风险比0.79；95%置信区间0.66-0.95）。

对于PD-L1表达但Her2阴性的胃癌患者，一线治疗应包括免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或替雷利珠单抗）联合氟尿嘧啶类和铂类化疗。一项将ERBB2阴性胃癌患者随机分配至纳武利尤单抗联合化疗组或单纯化疗组的试验报告，在PD-L1表达（综合阳性评分≥5）的患者中，纳武利尤单抗联合化疗组的中位总生存期高于单纯化疗组（14.4个月 vs 11.1个月；风险比0.71；98%置信区间0.59-0.86）。使用帕博利珠单抗或替雷利珠单抗也报告了类似结果。高达14%接受免疫检查点抑制剂治疗的患者出现免疫相关不良事件，包括甲状腺功能异常、肺炎和结肠炎。

根据两项3期临床试验，如果肿瘤表达CLDN18.2，可在氟尿嘧啶类和铂类药物的一线化疗基础上加用靶向CLDN18.2的单克隆抗体佐妥昔单抗。对这两项试验（共纳入1072例晚期CLDN18.2阳性胃癌患者）的合并分析显示，佐妥昔单抗联合化疗组的中位总生存期为16.4个月，而安慰剂联合化疗组为13.7个月（死亡风险比0.77；95%置信区间0.67-0.89）。报告显示，66.8%接受Zolbetuximab治疗的患者出现呕吐。

二线治疗

德曲妥珠单抗（Trastuzumab deruxtecan）是一种抗体药物偶联物，可将细胞毒性拓扑异构酶I抑制剂递送至表达ERBB2的肿瘤细胞，是ERBB2阳性胃癌患者在一线治疗进展后的二线治疗选择。一项纳入188例患者的随机2期试验报告，德曲妥珠单抗组的中位总生存期为12.5个月，而标准化疗组为8.4个月（死亡风险比0.59；95%置信区间0.39-0.88）。10%接受德曲妥珠单抗治疗的患者出现药物相关性间质性肺炎，通常为轻度且可逆；有1例患者出现危及生命但非致命的肺炎。

对于能够耐受进一步治疗的部分患者，二线或后线治疗可以改善生存。大多数患者将接受紫杉醇联合雷莫西尤单抗（一种靶向血管内皮生长因子受体2的单克隆抗体）的化疗。一项在665例一线化疗后进展的胃癌患者中进行的3期试验比较了紫杉醇联合雷莫西尤单抗与安慰剂的效果，报告的中位总生存期分别为9.6个月和7.4个月（死亡风险比0.81；95%置信区间0.68-0.96）。与安慰剂组（4.3个月）相比，紫杉醇和雷莫西尤单抗治疗还将体能状态恶化的时间延长至5.7个月（体能状态恶化≥1个级别的风险比0.802）。此外，在情绪功能、恶心、呕吐和食欲减退等生活质量结局方面，接受紫杉醇和雷莫西尤单抗治疗的患者与单独使用紫杉醇的患者相当或更好。转移性胃癌的其他后线治疗方案包括伊立替康为基础的化疗、多西他赛或紫杉醇、曲氟尿苷替匹嘧啶以及雷莫西尤单抗单药治疗；然而，与最佳支持治疗相比，这些治疗的预期总生存获益通常小于2个月。

胃癌的新型疗法

许多胃癌新型靶向疗法正在开发中。Zanidatamab是一种靶向ERBB2受体两个结构域的抗体，目前正在研究与化疗和免疫检查点抑制剂联合使用。贝玛妥珠单抗（Bemarituzumab）是一种靶向FGFR2亚型IIIb的单克隆抗体，其联合一线化疗的3期试验正在进行中（遗憾）。有多项试验正在研究靶向CLDN18.2的新方法，例如嵌合抗原受体T细胞和T细胞衔接器疗法。新型免疫治疗靶点，如T细胞上表达的免疫检查点分子TIGIT（具有免疫球蛋白和免疫受体酪氨酸基于抑制性基序域的T细胞免疫受体）和免疫抑制蛋白CD73，也正在研究中。

胃癌治疗后的生存者支持与护理

胃癌根治性治疗后的监测包括体格检查和实验室检查（如血细胞计数和生化全套）。根据NCCN指南建议，前2年应每3至6个月进行一次，随后3年每6至12个月一次。推荐在前2年每6个月进行一次口服和静脉对比剂的胸部、腹部和盆腔CT扫描，之后3年每年一次。对于接受过内镜切除术的胃癌患者，建议第1年每6个月进行一次监测内镜检查，之后最多5年内每年一次。

在胃癌治疗期间和治疗后，患者常经历多种癌症或治疗相关症状。对于胃切除术后恢复期间出现营养不良或体重减轻的患者，肠内营养优于肠外营养。一项对837名接受根治性胃切除术患者的回顾性研究发现，约30%需要空肠造口喂养管。放置空肠造口喂养管的患者手术部位或腹腔内感染风险（36%）高于未放置者（19%）。

除了经历长期的全身性不良反应（如疲劳和化疗引起的周围神经病变）外，胃癌生存者在胃切除术后可能出现营养缺乏，例如维生素B12缺乏（64%）和铁缺乏（50%）。因此，NCCN建议胃切除术后至少每6个月监测一次B12水平（连同全血细胞计数），并至少每年评估一次铁缺乏。一项对133,179名胃癌生存者的观察性研究报道，其骨质疏松风险增加（每1000人年5.85例），而匹配对照组为3.69例（风险比1.61；95%置信区间1.53-1.70）。

骨质疏松风险可能与维生素D缺乏有关。一项对18项研究、908名胃切除术后胃癌生存者的系统评价报告，维生素D缺乏的发生率为29%至89%。胃切除术后也常见与胃排空延迟相关的消化不良或早饱感（14%-38%），以及倾倒综合征（20%-50%）。

支持性护理应尽早纳入胃癌的管理中，重点包括症状管理、营养支持、心理社会支持以及对不可切除或转移性胃癌的姑息治疗。一项针对328名转移性食管胃癌患者的3期试验报告，与单纯标准肿瘤治疗相比，早期介入多学科支持性护理（包括在化疗开始前启动定期营养和心理评估）改善了生存期（中位总生存期：14.8个月 vs 11.9个月；风险比0.68；95%置信区间0.51-0.9）。

总结与展望

美国每年诊断出约30,300例新发胃癌病例。局限性胃癌采用胃切除术治疗，局部晚期疾病采用手术、免疫疗法和化疗治疗。对于不可切除或转移性胃癌患者，使用免疫检查点抑制剂和靶向疗法（如曲妥珠单抗或Zolbetuximab）以及整合支持性护理，可将生存期延长数月。然而，转移性胃癌的5年生存率低于10%。

声明：本文内容基于《JAMA》综述文献（Patel AK, Sethi NS, Park H. Gastric Cancer: A Review. JAMA. Published online January 07, 2026. doi:10.1001/jama.2025.20034）的核心观点与数据整理而成，仅供学术交流与个人学习参考，不涉及商业用途。完整版权归原作者及《JAMA》杂志所有。