2025年4月8号晚上，河北承德隆化县国恩老年公寓6号楼302房间起火，是因为床上用的电动防褥疮气床垫连接的插排发生短路，这个插排不是正规厂家生产的，是养老院自己在五金店买线组装的花线，还把它直接放在一堆衣服上，火一点就着，很快就烧穿了整个房间。
当时屋子里有19个失能老人和1名护理员，他们都没能逃出来，最后死了20个人，消防队在晚上11点才把明火扑灭，一共救出33人，后来省里出了调查报告，国务院安委会也派人来查过，这件事不是偶然发生的，是一堆问题叠在一起导致的。
这栋楼原本只计划盖两层，后来却悄悄加建了第三层，没有经过正规验收，三楼隔墙只砌到吊顶位置，上面完全是空的，吊顶用的还是单层石膏板，一旦有烟就到处窜，屋顶和部分墙面用的是聚苯乙烯夹芯彩钢板，那种材料很容易着火，木龙骨也根本扛不住火势，喷淋系统的阀门在三楼被人关掉了，导致自动灭火系统完全失灵。
消防控制室按规定应该24小时有两个人值班，但那天晚上根本没有人，火警响了19分钟，隔壁房间的护理员才闻到烟味，她没有拨打119，也没有去拿灭火器，第一反应是跑去找电闸，负责人赶到之后，居然拿出手机刷抖音，搜索“火灾怎么处理”，黄金救援时间就这样被浪费掉了。
按照民政部的要求，照顾失能老人的比例应该是一个护工对应三位到五位老人，但那天三楼只有两名护工，一位五十五岁，另一位七十岁，两人都没有接受过消防培训，房间里连紧急呼叫按钮也没有安装，老人动不了，喊不出声，只能干等，衣服被子到处堆放，一旦起火，根本没法控制。
最终有21个人被送进监狱，包括院长杨国恩，其中9人涉嫌犯下重大责任事故罪，还有人伪造公章、销售劣质插排，另外45名政府工作人员也被追究责任，从审批到监管的每个环节都出现漏洞，有人提出一个插排是否真能导致20人死亡的问题，答案是肯定的，因为整栋建筑早已不是正常建筑，而是一个随时可能爆炸的火药桶。
基层养老院大多靠压缩成本维持运营，设备尽量节省，房屋简单改造，人员也减到最少，检查时拍几张照片就算通过，问题一直存在却无人处理，电工没有证件、电线随意拉扯、插排直接暴露在外，这些明显的风险大家早已习惯，反而觉得不会出事，这不是一时疏忽，而是长期默认的做法。
火是从302房间开始的，烟雾从三楼一直蔓延到顶楼，老人躺在床上，伸手也够不到呼叫铃，护理员跑错了方向，负责人低头刷着抖音，监控画面里没有人冲进去，这些事情不是没有准备预案，而是根本没有想过需要做预案。
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