2026年刚开年，医疗行业就迎来了最严的医保监管信号。1月29日，国家医保局联合最高法、最高检、公安部等十部门，专门开了全国医保基金管理专项整治工作会，明确说了要落实中纪委五次全会的要求，把医保基金监管向纵深推进。这可不是普通的常规检查，而是多部门联动的“高压整治”，所有定点医院都得重视起来——监管关口前移、大数据全面介入、主体责任压实，这三大变化意味着，2026年医院的医保合规不再是“走过场”，而是直接和医保定点资格、基金拨付挂钩。
可能有人觉得“监管严”是针对少数违规医院，但这次不一样。会议明确说了，要“严查严打违法违规使用医保基金行为”，而且是“全链条打击”，从诊疗行为到费用结算，从药品耗材管理到数据对接，每个环节都要查。对医院来说，与其等着被检查，不如主动合规。今天就用最实在的大白话，把医院必须马上做的4件事讲清楚，每一条都对应最新政策要求，既有操作方法，又有背后的监管逻辑，帮医院少走弯路。
一、先建“医保自查小组”：专人专管，每周查一次
很多医院以前的医保管理，要么是医务科顺带管，要么是财务科兼职做，没人专门盯着日常合规。但2026年的监管要求里，第一点就是“压实定点机构主体责任”，意思是医院自己要把好第一道关，不能等监管部门来发现问题。所以第一件必须做的事，就是成立专门的医保自查小组，而且要“专人专管、常态化自查”。
这个小组该怎么建？不用搞复杂，核心是“覆盖关键环节、明确责任到人”。建议由院长或副院长牵头，成员包括医保办、医务科、护理部、药房、器械科、财务科、信息科的负责人，再每个科室选1-2名业务骨干当联络员。小组的核心任务不是“应付检查”，而是“提前找问题”，具体要做三件事：
第一，对照医保政策列“自查清单”。清单里要明确查什么、怎么查、谁来查。比如诊疗行为方面，要查住院指征是不是严格、有没有重复检查；药品耗材方面，要查集采药品是不是优先用、进销存记录全不全；费用结算方面，要查有没有重复收费、医保目录外的项目是不是串换报销了。这些清单可以参考国家医保局的飞检重点，不用自己瞎编，网上能查到官方发布的检查要点。
第二，每周开展一次“小自查”，每月一次“全面查”。小自查可以聚焦重点科室，比如骨科、血液透析科、肿瘤内科这些以前监管中容易出问题的领域，重点查高值耗材使用、检查项目合理性、费用结算准确性。全面查则要覆盖所有临床科室、医技科室和行政部门，比如抽查门诊处方、住院病历、收费记录，核对HIS系统数据和医保结算数据是不是一致。
第三，建立“问题整改台账”。查到问题不能放任，要记录清楚“哪个科室、什么问题、谁负责整改、什么时候整改完”，整改完还要复查，确保不反弹。比如发现某科室有重复收费的情况，除了整改退费，还要培训相关医护人员和收费人员，避免以后再犯。
为什么要这么做？因为这次专项整治明确说了“着力强化问题处置整改”，如果医院自己能主动发现并整改问题，就算后续被监管部门查到，也会被认定为“主动合规”，处置会更宽松；但如果是监管部门查出的重大问题，不仅要追回医保基金，还可能影响医保定点资格，甚至涉及法律责任。某三甲医院的医保科主任就说，他们从2025年底就成立了自查小组，每周抽查50份病历，现在已经整改了30多个小问题，心里更有底了。
二、数据对齐是关键：HIS系统和医保系统必须“无误差”
2026年监管的最大变化，就是“深化大数据监管”，监管部门会通过医保系统和医院HIS系统的数据比对，自动识别异常情况。比如医院病历里写的是“高血压”，但收费项目里有“肿瘤基因检测”；或者药品入库100盒，医保结算却报了150盒，这些数据“打架”的情况，都会被大数据系统预警，直接触发检查。所以第二件必须做的事，就是把医院的数据理顺，确保HIS系统、病案系统、财务系统、医保系统的数据完全一致。
具体要抓三个核心环节：
首先，规范病案首页和医保结算清单填写。这是数据对接的基础，很多医院的问题都出在这里。比如主要诊断填写错误、手术操作编码不对、费用分类混乱，导致医保结算数据和实际诊疗情况不符。医院要组织医护人员培训，明确填写规范，比如主要诊断必须是导致患者住院的最主要原因，手术操作要按国家统一编码填写，费用项目要和医保目录一一对应。建议信息科在系统里设置校验功能，比如填写的诊断和收费项目不匹配时，系统自动提醒，避免人为错误。
其次，确保药品耗材“进销存”数据可追溯。特别是集采药品、国谈药品、高值耗材，监管部门会重点核查“入库多少、使用多少、库存多少”，账物必须相符。医院要完善药品耗材管理系统，入库时扫码登记，使用时关联患者病历号，库存实时更新，避免出现“虚记耗材”“串换耗材”的情况。比如骨科使用的关节、脊柱等高值耗材，要记录清楚患者信息、耗材品牌型号、使用时间，确保收费和实际使用一致。
最后，定期核对多系统数据。建议信息科每周导出HIS系统的诊疗数据、财务系统的收费数据、医保系统的结算数据，进行三方比对。比如核对某一天的门诊人次、住院人次、总费用，看看三个系统的数据是不是一致；核对某类药品的使用量，看看HIS系统的出库量和医保系统的报销量是不是匹配。如果发现数据不一致，要及时查找原因，是系统对接问题还是人为操作问题，赶紧整改。
这里要提醒一句，监管部门的大数据系统已经很先进了，能自动识别“超量开药”“重复检查”“分解住院”等异常行为。比如某患者一个月内多次住院，或者某医生开具的高价药数量远超同科室平均水平，都会被标记。医院自己也要利用大数据，建立内部预警机制，提前发现这些异常，主动规范。
三、诊疗行为“合规化”：不搞过度医疗，不碰医保红线
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，监管的核心目的就是确保基金用在刀刃上，避免浪费和违规使用。所以第三件必须做的事，就是规范诊疗行为，让每一项检查、每一次治疗、每一种药品都“合理合规”，不搞过度医疗，不碰医保红线。
具体要把握三个原则：
第一，严格把握住院指征，不搞“小病大养”“低标准入院”。有些医院为了增加收入，把本可以门诊治疗的患者收治住院，比如感冒发烧、轻微外伤，这在2026年肯定会被严查。医院要明确各病种的住院指征，组织科室主任和主治医生学习，对于不符合住院条件的患者，坚决不收住院，引导其在门诊治疗。同时，要杜绝“挂床住院”，即患者没实际住院却按住院收费的情况，建议护理部加强病房管理，定期核查在院患者情况，确保人院相符。
第二，合理检查、合理治疗、合理用药。这是最基础的要求，也是监管重点。检查方面，要避免无指征检查、重复检查、套餐式检查，比如患者已经做了CT，就不用再做X光片；治疗方面，要避免无指征治疗、扩大治疗范围，比如普通骨折患者，不用使用高价的进口耗材；用药方面，要优先使用集采药品和医保目录内药品，不超剂量、超疗程开药，特别是慢病患者，要按规定开具长处方，一次最多开3个月的药量，不能一次开半年的。
第三，重点领域专项规范。针对监管部门明确的高风险领域，比如血液透析、肿瘤治疗、康复理疗、骨科高值耗材，医院要制定专门的规范流程。比如血液透析，要明确透析频次、时长、耗材使用标准，确保收费和实际治疗一致；肿瘤治疗，要规范化疗、放疗、靶向治疗的方案，避免过度治疗和不合理收费；康复理疗，要根据患者病情制定治疗计划，避免无疗效的重复治疗。
这里要强调的是，规范诊疗行为不是“降低医疗质量”，而是让医疗服务更合理、更高效。比如优先使用集采药品，不仅价格更低，而且质量有保障，能减轻患者负担，也能减少医保基金支出；合理检查能避免患者花冤枉钱，还能提高诊疗效率。某二甲医院的内科主任说，他们现在要求医生开检查单时，必须在病历里注明“检查指征”，半年下来，患者的人均检查费用下降了15%，患者满意度反而提高了。
四、落实政策要求：集采、异地就医、家庭共济要执行到位
2026年医保政策有很多新调整，比如集采药品耗材的采购、异地就医结算简化、医保个人账户家庭共济等，医院作为定点机构，必须严格落实这些政策，这也是监管的重要内容。所以第四件必须做的事，就是全面梳理最新医保政策，确保各项要求落地执行，不打折扣。
具体要做好三个方面：
首先，严格执行集采和国谈药品政策。国家组织药品耗材集中采购，目的是降低价格、保障供应，医院必须按规定完成中选产品的约定采购量，优先使用中选产品。比如某类降压药的集采中选价格比原来低60%，医院就不能再优先使用高价的非中选产品，除非患者有特殊禁忌症。同时，要按规定执行药品零加成政策，不能在集采价格基础上额外加价，加重患者负担。
其次，优化异地就医结算服务。2026年2月1日起，全国已经全面取消异地就医临时备案限制，参保人持医保卡或医保电子凭证，在全国任一联网定点医院都能直接结算。医院要做好相应准备，比如在挂号、收费窗口张贴异地就医结算指引，培训工作人员熟悉异地就医政策和操作流程；信息科要确保医院系统和国家异地就医结算系统顺畅对接，避免出现结算失败的情况。对于长期在异地居住的退休老人，要支持异地就医备案长期有效，一次备案不用每年重复登记。
最后，规范医保个人账户家庭共济使用。2026年2月起，职工医保个人账户的家庭共济范围扩大，部分省份已经覆盖到祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，而且可以用于支付体检、康复理疗等费用。医院要在收费窗口和自助机上明确提示，支持家庭共济账户支付，同时要核实参保人身份信息，避免冒名使用。比如患者用家人的医保个人账户支付费用时，要核对户口本或亲属关系证明，确保合规使用。
此外，医院还要严格执行医保目录政策，不能把医保目录外的项目串换为目录内项目报销，也不能自立项目收费、分解项目收费、超标准收费。比如某诊疗项目不在医保目录内，就不能用类似的目录内项目编码报销；收费要严格按国家规定的价格执行，并且在显眼位置公示，让患者明明白白消费。
为什么2026年监管这么严？背后是民生期待
可能有人会问，国家为什么要花这么大力度监管医保基金？其实答案很简单，医保基金是老百姓的“救命钱”，关系到每个人的切身利益。根据国家医保局的数据，全国职工医保个人账户累计结余已经超过1.2万亿元，2026年每月预计能盘活闲置医保资金超80亿元。这么庞大的资金，必须确保每一分钱都用在看病就医上，不能被浪费或违规占用。
从政策导向来看，2026年的医保监管不是“一阵风”，而是要建立“长效机制”。一方面，通过严监管净化医药行业生态，让医院回归“以患者为中心”的本质，避免过度追求经济效益而忽视合规；另一方面，也是为了释放医保改革的惠民空间，让更多人能享受到更高水平的医疗保障，比如提高慢病报销比例、扩大门诊慢特病范围、简化异地就医流程等。
对医院来说，严监管其实也是好事。长期来看，合规经营的医院会获得更多患者信任，也能在医保基金拨付、定点资格评审中占据优势；而那些靠违规操作获利的医院，终将被市场淘汰。某社区医院的院长就说，他们一直严格合规，2025年的医保基金拨付率是100%，患者满意度也很高，现在政策越来越严，对他们来说反而更公平。
最后提醒：这3个误区一定要避开
在合规过程中，很多医院容易陷入一些误区，这里特别提醒一下：
误区一：“自查就是走过场”。有些医院觉得自查没用，应付一下就行，其实不然。监管部门会查看医院的自查记录和整改台账，如果发现医院没开展自查，或者自查不认真，反而会被重点关注。
误区二：“数据问题是小问题”。有些医院觉得诊疗行为没问题就行，数据对接不规范没关系，但现在大数据监管的核心就是查数据，数据“打架”会直接触发预警，必须重视。
误区三：“政策执行打折扣”。比如集采药品不用、异地就医结算流程不简化，这些都会被认定为“未落实政策要求”，影响医院的医保信用评级。
其实，医保合规不是负担，而是医院可持续发展的基础。2026年的严监管，本质上是引导医院规范经营、提升服务质量，最终受益的是患者、医院和整个医疗行业。
温馨提示：本文内容基于国家医保局2026年1月29日专项整治工作部署会精神、2026年2月1日实施的医保新规及官方解读，仅供医疗机构参考。具体医保监管要求、政策执行标准等，以国家和地方最新发布的正式文件及医保部门的实际执行规定为准。如有具体合规问题，建议咨询当地医保经办机构或专业医保服务机构。
最后想和大家探讨一下：你所在的医院已经开展医保自查了吗？在落实新医保政策的过程中，遇到了哪些问题？对于2026年的医保监管，你还有哪些建议？欢迎在评论区留言交流，让更多医院和医护人员了解合规要点，一起守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
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