2月2日，国家医保局发布2026年医保基金监管工作的通知。
图源：国家医保局
看完这份通知，2026年医保监管其实就三个字：更难了。对于定点医药机构而言，2026年不再是“能不能过关”的问题，而是“合规才能生存”的问题。
我们总结了2026年医保监管的5大趋势，帮助医药机构掌握医保监管风向！
01
飞检范围更广
三个全覆盖、三类方式推进
过去大家总觉得飞检有运气的成分，主要是抽查医保基金用得多的或者有举报的。但2026年飞检的关键词是“三个全覆盖”。
省份全覆盖：全面覆盖全国所有省份
主体全覆盖：覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体
险种全覆盖：覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种
不仅如此，国家医保局还提出要推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检三类飞检方式。
以下是三类飞行检查重点内容：
检查
类型
核心定位
重点检查对象/领域
关键词
年度
飞检
全面覆盖
系统筛查
1. 统筹地区：风险高、支付率异常
2. 定点机构：基金使用量大、大数据筛查问题多
3. 重点领域：骨科、肿瘤、检查检验等7大领域
高风险
大数据
重点科室
专项
飞检
聚焦突出
热点问题
1. 社会焦点：反映强烈、社会关注度高的问题
2. 特定险种：探索开展长护险专项检查
社会关切
长护险
点穴式
飞检
精准快速
直击线索
1. 精准目标：大数据异常线索、举报投诉、自费率畸高机构
2. 检查方式：短平快
数据异常
举报投诉
自费率高
02
检查更精准
锁定七大重点领域
国家医保局点名了七大领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科。这几个科室占了医保基金支出的大头，也是违规问题的重灾区。
骨科/眼科/口腔：耗材占比高，容易出现串换项目、过度医疗
肿瘤：药费贵，超适应症用药是检查重点
检查检验：重点打击过度检查和套餐式检查
神内/康复：容易出现住院率畸高、挂床住院等问题
医院以及涉及到这些专科的诊所，2026年都要注意了。
03
检查更智能
AI监管矩阵“降维打击”
现在医保监管很少靠人力去翻病历结算单了，全是大数据模型先跑一遍，哪里有异常一看便知，定点医药机构千万不要抱有侥幸心理。
就比如本次通知提出要丰富健全大数据监管模型矩阵，这个矩阵具体包含四大应用场景：
人工智能+医保监管：基于“一病一档”，开发与DRG/DIP付费模式适配的监管模型，识别“高编高套”、“分解住院”等违规行为。
人工智能+影像识别：AI分析医疗影像，精准发现植入耗材异常、虚假检查、重复检查等问题。
人工智能+病例判读：AI分析诊疗数据，快速筛查过度诊疗、虚假诊疗等行为。
人工智能+医保规则：AI基于最新医保政策，自动筛查发现疑点线索。
医保都在用AI做智能监管，医院、诊所还在靠人工死记硬背医保规则吗？ABC系统均有AI医保合规助手，基于动态更新的医保政策，自动拦截医保违规行为。
点击可以了解：
04
追溯码继续强化
打击回流药
2025年药品追溯码监管已经全面开展，2026年将继续强化，目的就是打击回流药。国家医保局明确提出打击回流药向自费和非定点医药机构延伸，那么相对的，自费和非定点医药机构也将面临追溯码监管。
图源：药监局文件
2026年，所有医药机构都要做好药品追溯码全量采集上传工作，ABC诊所管家、ABC智慧医院、ABC药店管家均已完成码上放心免费对接，实现追溯码100%采集自动上传。
点击可以了解：
05
全流程监管
加强事前提醒
推进事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，强化事前提醒。加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。
国家医保局鼓励将公开的“两库”规则嵌入HIS系统进行事前提醒。ABC系统已嵌入八批公开“两库”规则，包含药品限儿童使用、医疗服务项目限定频次、药品区分性别使用等规则，实现开方自动拦截。
2026年医保监管趋势已经明确，飞检全面升级、七大精准打击科室、AI技术深度介入、追溯码持续强化以及全流程智能监管。
还是那句话：合规才能生存，而合规经营已经不可能靠人工做到了，医院、诊所、药店只有选择全方面满足监管要求的系统，才能守住合规底线，实现长期发展。
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