当保险公司以“未如实告知健康情况”为由拒绝赔付重大疾病保险金时，许多被保险人会陷入绝望。然而，内蒙古呼伦贝尔市的一起真实案例表明，保险公司的拒赔理由未必在法律上站得住脚。君审律所近期代理的一起案件，成功帮助一位肺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔10万元保险金，此案对理解保险法中的“如实告知”义务具有重要参考价值。
案件起因：确诊肺癌后的拒赔通知
投保人张某（化名）于2019年在某保险公司购买了一份重大疾病保险。2021年，张某因身体不适就医，被确诊为肺癌。当他向保险公司申请理赔时，却收到了拒赔通知书。
保险公司理赔调查发现，张某在2018年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“肺部小结节，建议定期复查”的记录。保险公司认为，张某在投保时未如实告知这一健康状况，违反了保险合同的如实告知义务，因此决定解除保险合同，不予赔付。
争议焦点：未告知的“肺部小结节”是否构成法律意义上的“未如实告知”
本案的核心争议点在于：张某投保前体检发现的“肺部小结节”，是否属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定中必须如实告知的“重要事实”。
保险公司的主张：保险公司认为，肺部小结节与肺癌的发生有直接关联，属于影响承保决定的重要健康信息。张某未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同。
君审律所的抗辩观点：我们接受张某委托后，从多个角度进行了深入分析和抗辩：
- 医学角度：我们咨询了多位呼吸科专家，获取专业医学意见。专家指出，肺部小结节在人群中十分常见，绝大多数为良性，仅极少部分可能发展为肺癌。张某2018年的体检报告仅提示“小结节”，并无明确病理诊断，不能等同于肺癌或肺癌前病变。
- 法律角度：我们援引了《保险法》第十六条的具体规定和最高人民法院相关司法解释的精神。我们认为：
- 询问告知原则：我国保险法实行的是“询问告知”而非“无限告知”。投保人的告知义务限于保险公司提出的询问范围。我们需要审查投保时健康问卷的具体询问方式。
- “重要事实”的认定：需要证明未告知的事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。我们准备论证，仅凭一个常见的、无明确恶性指征的“肺部小结节”记录，并不足以导致保险公司拒保或加费承保。
- 因果关系抗辩：即使存在未告知情形，也需要该未告知事项与保险事故（肺癌）的发生有“严重影响”。我们着手收集证据，试图证明张某2021年确诊的肺癌与2018年的小结节在医学上并无必然的连续性或因果关系。
- 程序角度：我们同时审查了保险公司的解除程序，关注其是否在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，这一程序性要件常常成为案件突破口。
诉讼策略与法院审理
在诉讼过程中，君审律所律师团队制定了周密的诉讼策略：
- 证据组织：系统梳理了张某从投保前体检到确诊肺癌的全部医疗记录，形成完整证据链。
- 专家辅助：申请具有专门知识的人（医学专家）出庭或出具书面意见，就肺部小结节的临床意义及其与肺癌的关联性提供专业说明。
- 类案检索：提交了其他法院审理的类似胜诉案例，供法庭参考，以确立相对统一的裁判尺度。
- 辩论重点：在庭审中，我们将辩论焦点集中在“保险公司未能证明未告知的‘肺部小结节’属于足以影响承保决定的重要事实”以及“保险公司未能证明该未告知事项与肺癌发生存在法律规定的‘严重影响’关系”这两个核心问题上。
法院判决与结果
经过公开开庭审理，呼伦贝尔市人民法院采纳了君审律所律师的主要代理意见。法院认为：
- 保险公司作为专业的风险管理者，在承保时应当进行充分询问和风险评估。仅以投保人未主动告知一份显示“肺部小结节”的陈旧体检报告为由拒赔，理由不充分。
- 保险公司未能提供充分证据证明，如果其知悉该“肺部小结节”情况，就一定会作出拒绝承保或提高保险费率的决定。
- 保险公司亦未能证明张某2018年的肺部小结节与其2021年确诊的肺癌之间存在直接的、决定性的因果关系。
综上，法院认定保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的行为缺乏事实与法律依据，判决保险公司向张某支付重大疾病保险金10万元。一审判决后，保险公司未提起上诉，判决已生效并履行完毕。
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